性病诊疗指南

性病诊疗指南淋病诊疗要点淋病由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染引起，主要通过性接触传播，少数可经间接接触或母婴垂直传播。男性患者典型表现为尿道口红肿、刺痛，伴大量脓性分泌物，部分出现尿频、尿急、尿痛；女性患者症状多不典型，常见宫颈充血水肿、脓性分泌物，或尿道炎、前庭大腺炎，未及时治疗可发展为盆腔炎（PID），导致输卵管性不孕或异位妊娠。儿童感染多见于幼女，表现为外阴阴道炎。诊断依据：临床症状结合实验室检查。男性尿道分泌物革兰染色见多形核白细胞内革兰阴性双球菌可初步诊断；女性需结合核酸扩增试验（NAAT）或淋球菌培养（金标准）。咽、直肠等部位感染需通过培养或NAAT确认。治疗原则：遵循早期、足量、规范用药，注意合并沙眼衣原体感染（约30%）。首选方案：头孢曲松1g单次肌内注射（或头孢克肟400mg单次口服，仅用于无法肌注者），联合阿奇霉素1g单次口服（覆盖衣原体）。对β-内酰胺类过敏者，可选大观霉素2g（男性）或4g（女性）单次肌注，联合多西环素100mg每日2次口服（共7日）。治疗后症状持续者需考虑耐药或再感染，应复查病原体并行药敏试验。随访与管理：治疗后1周复查，症状消失且病原学检测阴性为治愈。性伴侣需同时检查治疗，治疗期间禁止性行为。孕妇感染首选头孢曲松，禁用喹诺酮类和四环素类；新生儿淋球菌眼炎需0.5%红霉素眼膏预防，确诊者予头孢曲松25-50mg/kg（单次，不超过125mg）静注或肌注。梅毒诊疗要点梅毒由梅毒螺旋体（苍白密螺旋体）感染引起，分获得性（性接触为主）和胎传（母婴传播）。临床分三期：一期表现为硬下疳（无痛性溃疡，触之软骨样硬），伴局部淋巴结肿大；二期为全身播散，出现皮疹（多形性，掌跖部铜红色斑疹具特征性）、黏膜斑、扁平湿疣等；三期（晚期）累及心血管（主动脉瘤）、神经（脊髓痨、麻痹性痴呆）、骨骼等，可危及生命。潜伏梅毒无临床症状，仅血清学阳性。实验室检查：非梅毒螺旋体试验（如RPR、TRUST）用于筛查及疗效判断，滴度变化反映活动性；梅毒螺旋体试验（如TPPA、FTA-ABS）为确证试验，阳性提示感染史（治愈后仍可阳性）。神经梅毒需检测脑脊液（CSF）白细胞计数、蛋白及VDRL试验。治疗方案：首选青霉素类药物。早期梅毒（一期、二期、病期＜2年潜伏）：苄星青霉素G240万U分两侧臀部肌注，每周1次，共1-2次；青霉素过敏者用多西环素100mg每日2次口服（共14日）或头孢曲松1g每日1次肌注（共10-14日）。晚期梅毒（三期、病期≥2年潜伏）：苄星青霉素G240万U肌注，每周1次，共3次；神经梅毒予水剂青霉素G1800万-2400万U/日（分4-6次静滴），共10-14日，后续苄星青霉素240万U肌注，每周1次，共3次。特殊人群处理：孕妇感染需尽早治疗（青霉素为唯一首选，过敏者脱敏后使用），治疗后每月复查RPR直至分娩；胎传梅毒根据母亲治疗情况选择青霉素方案（如水剂青霉素G10万-15万U/kg/日，分2-3次静滴，共10-14日）。随访与监测：早期梅毒治疗后每3个月复查RPR，2年内滴度下降≥4倍为治愈；晚期梅毒及神经梅毒需随访3年以上，CSF异常者每6个月复查直至正常。注意吉海反应（治疗后24小时内发热、皮疹加重），可予小剂量泼尼松预防（治疗前1日口服）。尖锐湿疣诊疗要点尖锐湿疣由人乳头瘤病毒（HPV，主要6、11型）感染引起，好发于生殖器、肛周皮肤黏膜，表现为单个或多个淡红色丘疹，渐增大呈乳头状、菜花状赘生物，部分可自行消退，但易复发。亚临床感染（醋酸白试验阳性但无肉眼可见皮损）是重要传染源。诊断与鉴别：典型皮损结合醋酸白试验（3%-5%醋酸涂擦后1-3分钟局部变白）可诊断；不典型者需病理检查（见挖空细胞）或HPV检测（分型有助于评估癌变风险）。需与假性湿疣（女性小阴唇对称性鱼子样丘疹）、扁平湿疣（二期梅毒表现，暗视野显微镜可见螺旋体）等鉴别。治疗选择：以去除疣体、减少复发为目标。-物理治疗：CO₂激光（精准汽化疣体）、冷冻（液氮接触或喷雾）、电灼（适合小疣体），适用于体积较大或数量多的皮损。-外用药物：0.5%鬼臼毒素酊（每日2次，连用3日，停4日，最多4疗程）、5%咪喹莫特乳膏（每周3次，睡前外用，6-10小时后清洗，可用16周），适用于小疣体或亚临床感染。-光动力治疗（ALA-PDT）：局部外敷5-氨基酮戊酸后光照，可清除亚临床病灶，降低复发率，尤其适用于尿道口、肛管等特殊部位。注意事项：妊娠期疣体可增大，需避免鬼臼毒素等致畸药物，首选物理治疗；巨大尖锐湿疣（Buschke-Löwenstein瘤）需手术切除并病理排除癌变。性伴侣需同时检查，治疗期间避免无保护性行为。随访：治疗后每2-4周复查，连续6个月无复发视为临床治愈。HPV疫苗（二价、四价、九价）可预防高危型及部分低危型感染，推荐9-45岁人群接种。生殖器疱疹诊疗要点生殖器疱疹主要由单纯疱疹病毒2型（HSV-2）引起，少数为HSV-1，通过性接触或母婴传播。原发性感染表现为簇集或散在小水疱（2-4日后破溃形成溃疡），伴发热、腹股沟淋巴结肿大，病程2-3周；复发性感染症状较轻（局部灼痒或刺痛前驱症状），皮损局限，病程7-10日。无症状排毒期（约50%感染者）是重要传播期。实验室诊断：HSV抗原检测（快速但敏感性低）、PCR检测病毒DNA（金标准，可区分型别）、血清学检测（IgG抗体提示感染史，IgM抗体意义有限）。抗病毒治疗：-首次发作：阿昔洛韦400mg每日3次口服（共7-10日），或伐昔洛韦1000mg每日2次（共7-10日），或泛昔洛韦250mg每日3次（共7-10日）。-复发治疗：出现前驱症状或皮损24小时内用药，疗程缩短至3-5日（如伐昔洛韦500mg每日2次）。-长期抑制疗法：频繁复发（≥6次/年）者予阿昔洛韦400mg每日2次，或伐昔洛韦500mg每日1次（严重者1000mg），疗程≥6个月（可延长至1年以上）。特殊情况处理：孕妇首次感染需权衡药物风险（孕晚期感染建议剖宫产预防新生儿疱疹）；新生儿疱疹予阿昔洛韦20mg/kg每8小时静滴（共21日）。预防与教育：安全套可降低传播风险，但无法完全阻断；告知患者无症状排毒的可能性，建议发作期避免性行为。沙眼衣原体感染诊疗要点沙眼衣原体（D-K血清型）引起的泌尿生殖道感染，男性表现为非淋菌性尿道炎（尿道刺痒、少量黏液性分泌物），女性多为宫颈炎（宫颈水肿、黏液脓性分泌物），可合并尿道炎、前庭大腺炎。未治疗者男性可发展为附睾炎、前列腺炎，女性可致PID、输卵管性不孕或异位妊娠，孕妇感染增加早产、低体重儿风险。约50%男性和70%女性感染无症状，易漏诊。诊断：NAAT（尿液或生殖道拭子）为首选方法，敏感性和特异性＞95%；细胞培养为金标准但操作复杂。治疗：推荐阿奇霉素1g单次口服（依从性好）或多西环素100mg每日2次（共7日）。孕妇首选阿奇霉素（1g单次或0.5g每日1次共3日），禁用四环素类和喹诺酮类。性伴侣需同时治疗，治疗期间避免性行为。随访：症状持续或复发者需复查，排除再感染或耐药（罕见）；孕妇治疗后3-4周复查病原学。艾滋病（HIV感染）诊疗要点HIV感染破坏CD4⁺T淋巴细胞，导致免疫功能缺陷，分急性期（感染后2-4周，类似流感症状）、无症状期（持续6-8年）、艾滋病期（CD4⁺T细胞＜200个/μL或出现机会性感染/肿瘤）。常见机会性感染包括肺孢子菌肺炎（PCP，发热、干咳、呼吸困难）、巨细胞病毒视网膜炎（视力下降）、弓形虫脑病（头痛、癫痫）；肿瘤以卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤多见。诊断：初筛试验（抗体/抗原联合检测）阳性后，需经HIV核酸检测或确证试验（免疫印迹法）确认。CD4⁺T细胞计数和HIV病毒载量（VL）用于评估疾病进展和疗效。抗病毒治疗（ART）：一旦确诊即启动，推荐整合酶抑制剂（INSTI）为基础的方案（如多替拉韦+恩曲他滨+替诺福韦）。治疗目标：VL持续＜20拷贝/mL（病毒学抑制），CD4⁺T细胞计数回升。机会性感染预防与治疗：CD4⁺T细胞＜200个/μL者需预防PCP（复方磺胺甲噁唑1片每日1次）；出现PCP予复方磺胺甲噁唑（剂量按TMP15-20mg/kg/日，分3-4次）；巨细胞病毒感染用更昔洛韦或膦甲酸钠；弓形虫脑病予乙胺嘧啶+磺胺嘧啶。特殊人群管理：孕妇需尽早ART（首选替诺福韦+拉米夫定+多替拉韦），降低母婴传播风险（＜1%）；暴露后预防（PEP）需在72小时内启动，疗程28日（如替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦）。随访与监测：治疗后每3-6个月检测VL（未抑制者每1-2个月），每6-12个月查CD4⁺T