多发性损伤诊疗指南

多发性损伤诊疗指南一、初始评估与复苏（黄金1小时）多发性损伤患者的救治需遵循“先救命、后治伤”原则，初始评估以ATLS（高级创伤生命支持）为框架，重点识别威胁生命的损伤并立即干预。（一）气道与颈椎保护（Airway）1.气道评估：观察患者是否能完整说话、有无喘鸣或鼾声。意识障碍（GCS≤8分）、面部/口腔严重损伤、喉水肿或大量出血者需立即建立人工气道。2.操作选择：优先经口气管插管（需维持颈椎中立位），困难插管时选择可视喉镜或纤维支气管镜；无法插管时行环甲膜切开（3岁以下儿童选择气管切开）。3.颈椎固定：所有钝性伤患者均需佩戴颈托，直至排除颈椎骨折（通过CT或临床检查确认无压痛、神经症状及活动受限）。（二）呼吸与通气（Breathing）1.快速识别致命性胸伤：观察呼吸频率（>30次/分或<8次/分提示异常）、胸廓运动对称性、皮下气肿或开放性伤口。2.紧急处理：-张力性气胸：患侧锁骨中线第2肋间穿刺减压（使用14G套管针），随后放置28-32F胸腔闭式引流管（腋中线第5肋间）。-开放性气胸：用无菌凡士林纱布封闭伤口（三边固定形成活瓣），转为闭合性气胸后处理。-连枷胸：伴严重低氧（SpO2<90%）时需机械通气（小潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH₂O），合并肺挫伤时限制液体输入（晶体液<30ml/kg/24h）。（三）循环与止血（Circulation）1.休克评估：监测心率（>120次/分）、血压（收缩压<90mmHg）、毛细血管再充盈时间（>2秒）及尿量（<0.5ml/kg/h）。低血容量性休克占多发性损伤的80%以上，需快速补液。2.液体复苏：初始给予30ml/kg等渗晶体液（如乳酸林格液），若血压未恢复，启动输血（红细胞:血浆:血小板=1:1:1的比例）。避免过度扩容（目标收缩压90-100mmHg，脑外伤患者维持≥110mmHg）。3.止血策略：-外出血：直接压迫（持续5-10分钟），无效时使用止血带（记录时间，每2小时放松1次，每次1-2分钟）。-内出血：腹腔出血首选超声（FAST检查）或增强CT，阳性者紧急剖腹探查；骨盆骨折出血需外固定架固定，必要时血管介入栓塞。（四）神经功能评估（Disability）1.意识状态：采用GCS评分（睁眼、语言、运动反应），≤8分提示严重脑损伤，需警惕颅内高压（瞳孔不等大、对光反射迟钝）。2.颅内高压处理：床头抬高30°，维持PaCO₂35-40mmHg（过度通气可能加重脑缺血），甘露醇（0.25-1g/kg，15-30分钟内静滴）或高渗盐水（3%NaCl250ml）降颅压，中线移位>5mm或脑疝者紧急开颅手术。（五）暴露与保温（Exposure）完全暴露患者以避免遗漏损伤（如背部挫裂伤、会阴血肿），同时覆盖保暖毯（维持体温>35℃），低体温（<35℃）会加重凝血功能障碍，需使用升温毯或输入预热液体（37℃）。二、二次评估（全身系统检查）初始复苏稳定后（约30分钟内），进行从头到脚的详细检查，重点排除隐匿性损伤。（一）头颅与颈部1.头颅：触诊头皮血肿、凹陷性骨折；观察耳漏/鼻漏（提示颅底骨折），眼眶周围瘀斑（“熊猫眼”）或乳突区瘀斑（Battle征）。2.颈部：触诊颈椎棘突压痛，检查吞咽困难（可能食管损伤），超声或CT排除颈动脉夹层（多见于挥鞭伤）。（二）胸部1.视触叩听：反常呼吸（连枷胸）、肋骨骨折压痛、叩诊浊音（血胸）或鼓音（气胸）、呼吸音减弱（肺不张或胸腔积液）。2.辅助检查：胸部CT（优于X线，可发现小量气胸、肺挫伤），心肌损伤标志物（肌钙蛋白）筛查心脏挫伤（多见于方向盘撞击）。（三）腹部与骨盆1.腹部：触诊压痛、反跳痛（腹膜炎），肠鸣音消失（肠麻痹）；诊断性腹腔穿刺（抽出血性液体>10ml提示内脏损伤）或腹腔灌洗（红细胞>10⁵/μl）。2.骨盆：挤压/分离试验阳性提示骨折，X线骨盆正位片初筛，CT三维重建明确骨折类型（稳定性：TileA/B/C型）。（四）脊柱与四肢1.脊柱：检查棘突压痛、活动受限，脊髓损伤表现（运动/感觉障碍、二便失禁），MRI评估脊髓水肿或血肿。2.四肢：观察畸形、反常活动（骨折），远端动脉搏动（桡动脉/足背动脉）及皮肤温度（缺血>2小时可能坏死），神经功能（如桡神经损伤的垂腕、腓总神经损伤的足下垂）。三、关键损伤的处理优先级根据损伤严重度评分（ISS）及生理状态，优先处理以下致命性损伤：|损伤类型|处理优先级|具体措施||-||--||张力性气胸|立即（10分钟内）|穿刺减压+胸腔闭式引流||活动性颅内出血|立即|开颅血肿清除（中线移位>5mm或GCS进行性下降）||腹腔内大出血（肝脾破裂）|立即|剖腹探查+止血（缝合/部分切除/填塞）||骨盆骨折伴低血压|紧急（30分钟内）|外固定架固定+血管介入栓塞（ISS>16分或输血>4U）||四肢开放性骨折|次紧急（6小时内）|清创（伤后6-8小时黄金期）+临时固定（外固定架），确定性手术延迟至肿胀消退（5-7天）|四、多学科协作与监护多发性损伤需建立以创伤外科为主导，联合神经外科、胸外科、骨科、麻醉科的团队。（一）团队分工-创伤外科：整体病情评估，协调各专科手术顺序（如先处理脑疝，再处理腹腔出血）。-麻醉科：维持循环稳定（目标中心静脉压8-12cmH₂O），控制镇痛（瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min）。-ICU：术后监护（持续有创动脉压、中心静脉压监测），目标导向治疗（乳酸<2mmol/L，碱剩余>-2mmol/L）。五、并发症预防与管理（一）休克后器官功能障碍-ARDS：诊断标准（PaO₂/FiO₂<300，双肺浸润影，PCWP≤18mmHg），处理：小潮气量通气（4-6ml/kg），PEEP≥5cmH₂O，限制液体（出入量-500ml/日）。-急性肾损伤：监测血肌酐（每小时尿量<0.5ml/kg持续6小时），避免肾毒性药物（氨基糖苷类），必要时CRRT（血尿素氮>35mmol/L）。（二）感染-早期清创（污染伤口用3%过氧化氢+生理盐水冲洗），预防性使用抗生素（头孢呋辛1.5givq8h，伤后3小时内给药）。-腹腔感染：腹腔引流液培养+药敏，重症者联合使用亚胺培南（0.5gq6h）。（三）深静脉血栓（DVT）-低分子肝素（4000IUqd），机械预防（间歇充气加压装置），脊髓损伤患者延长至伤后12周。六、后续治疗与康复（一）确定性手术-骨折：四肢闭合性骨折在伤后5-7天（肿胀消退）行内固定；开放性骨折（GustiloⅢ型）需分期手术（清创+外固定→二期植骨+内固定）。-神经损伤：脊髓不完全损伤早期（8小时内）甲泼尼龙冲击（30mg/kg负荷量，随后5.4mg/kg/h×23小时），周围神经断裂伤3周内吻合。（二）营养支持-肠内营养（EN）优先：伤后24-48小时经鼻胃管/空肠管喂养（起始50ml/h，逐步增至100-125ml/h），目标热量25-30kcal/kg/d。-肠外营养（PN）：EN不足60%时补充（葡萄糖:脂肪=6:4，氮量0.2-0.25g/kg/d）。（三）康复干预-早期（伤后1-2周）：被动关节活动（预防挛缩），呼吸训练（深呼吸+咳嗽）。-中期（2-4周）：主动运动（床上坐起、站立），平衡训练（使用助行器）。-晚期（>4周）：力量训练（渐进式抗阻），职业康复（针对手功能损伤者）。七、特殊人群处理（一）儿童-生理特点：代偿能力强（血压下降提示失血量>30%），颅骨弹性大（易发生对冲伤）。-调整策略：液体复苏按10-20ml/kg分次给予，避免过度扩容；CT辐射防护（铅衣遮盖非检查部位）。（二）老年人-合并症多：冠心病（维持收缩压≥110mmHg）、糖尿病（控制血糖7.8-10mmol/L）、骨质疏松（骨折固定选择髓内钉而非钢板）。-评估重点：术