妇产科诊疗的指南

妇产科诊疗的指南一、常见妇科疾病诊疗规范（一）女性生殖系统炎症1.外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊断依据：外阴瘙痒灼痛、白色凝乳状或豆腐渣样分泌物，阴道pH≤4.5，显微镜下见假菌丝或芽生孢子。治疗分单纯性与复杂性：单纯性首选局部用药（如克霉唑阴道片500mg单次给药），未婚或不愿局部用药者口服氟康唑150mg单次；复杂性需延长疗程（局部用药7-14天或口服氟康唑150mg第1、4、7天），合并糖尿病者需控制血糖，避免长期使用抗生素。2.细菌性阴道病（BV）诊断采用Amsel标准（满足3项：均质稀薄白带、线索细胞阳性、pH>4.5、胺试验阳性）。治疗首选甲硝唑400mgbid×7天，或克林霉素300mgbid×7天；孕期BV需积极治疗（推荐甲硝唑或克林霉素口服），降低早产风险。3.滴虫性阴道炎典型表现为泡沫状黄绿色分泌物，伴异味及外阴瘙痒，悬滴法或核酸扩增检测见阴道毛滴虫。治疗需性伴侣同治，首选甲硝唑2g单次口服或替硝唑2g单次口服，治疗期间禁止性生活，治愈标准为治疗后月经干净复查阴性（连续3次）。4.宫颈炎急性宫颈炎多由淋球菌或衣原体感染引起，表现为宫颈管黏液脓性分泌物、接触性出血，病原体检测阳性。治疗：淋球菌感染用头孢曲松250mg单次肌注+多西环素100mgbid×7天；衣原体感染用多西环素或阿奇霉素1g单次口服。慢性宫颈炎（如宫颈糜烂样改变）需先排除宫颈上皮内瘤变（CIN）及宫颈癌，无症状者无需治疗，有症状（反复出血）可物理治疗（如激光、冷冻）。（二）妇科内分泌疾病1.多囊卵巢综合征（PCOS）诊断符合鹿特丹标准（月经稀发/排卵障碍、高雄激素表现/生化高雄、卵巢多囊样改变，排除其他疾病）。治疗分阶段：-调整生活方式（控制体重、规律运动）为基础；-月经调节：无生育要求者用短效口服避孕药（如炔雌醇环丙孕酮）或周期性孕激素（地屈孕酮10mgqd×10天）；-代谢管理：合并胰岛素抵抗者予二甲双胍500mgtid，监测血糖及血脂；-促排卵：有生育要求者用克罗米芬（50-100mgqd×5天，月经第3-5天起始）或来曲唑，需B超监测卵泡发育；-远期随访：每1-2年评估代谢指标（血糖、血脂）及子宫内膜（超声监测厚度，>12mm需诊刮）。2.异常子宫出血（AUB）按PALM-COEIN分类系统明确病因。急性出血期需快速止血：-青春期/生育期无排卵性AUB：血红蛋白>80g/L者用孕激素（地屈孕酮10mgbid×10天）；<80g/L者用雌激素（结合雌激素2.5mgq6h，血止后递减）；-绝经过渡期AUB：诊刮术止血并排除内膜病变（术后病理提示非典型增生者需子宫切除，无异常者周期用孕激素）；-结构性病变（如黏膜下肌瘤、内膜息肉）：首选宫腔镜手术切除；-止血后需调整周期（3-6个月），预防复发。3.绝经综合征表现为潮热出汗、情绪波动、阴道干涩等，FSH>25IU/L（绝经1年内）或>40IU/L（绝经1年以上）可辅助诊断。激素替代治疗（HRT）适应症：中重度绝经症状、骨质疏松高危。禁忌症：已知或可疑乳腺癌、子宫内膜癌、活动性静脉血栓。方案：-单纯雌激素（子宫切除者）：戊酸雌二醇1-2mgqd；-雌孕激素联合（有子宫者）：周期序贯（雌激素21天+孕激素后10天）或连续联合（雌激素+低剂量孕激素每日）；-非激素治疗：选择性5-HT再摄取抑制剂（如帕罗西汀）改善潮热，局部雌激素软膏（普罗雌烯）缓解阴道干涩。（三）妇科肿瘤1.宫颈癌筛查采用“三阶梯”：宫颈细胞学（TCT）+HPV检测（初筛）→异常者阴道镜检查→可疑部位活检。确诊后根据FIGO分期治疗：-IA1期：筋膜外子宫切除术；-IA2-IIA期（肿瘤≤4cm）：根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫；-IIB期以上：同步放化疗（顺铂+放疗）；-保留生育功能：IA1期无淋巴脉管浸润者可行宫颈锥切；IA2-IB1期（肿瘤≤2cm）行根治性宫颈切除术。2.子宫肌瘤治疗需结合症状、年龄、生育需求：-观察：无症状、肌瘤<5cm、近绝经期者，每6-12个月超声随访；-药物：症状轻、近绝经或术前缩小肌瘤，用GnRH-a（亮丙瑞林3.75mgq4w×3-6个月）；-手术：指征为经量过多致贫血、肌瘤>5cm伴压迫症状、怀疑恶变。术式：-保留子宫：肌瘤剔除术（腹腔镜或开腹，黏膜下肌瘤首选宫腔镜）；-子宫切除：无生育需求、多发肌瘤或疑恶变者（全子宫切除或次全子宫切除）。3.卵巢肿瘤良恶性鉴别：超声（囊性/实性、血流信号）、肿瘤标志物（CA125、HE4）、CT/MRI。治疗：-良性肿瘤（如畸胎瘤、浆液性囊腺瘤）：年轻者行患侧卵巢肿瘤剥除术，绝经后可行患侧附件切除；-恶性肿瘤（上皮性癌为主）：全面分期手术（早期）或肿瘤细胞减灭术（晚期），术后紫杉醇+卡铂化疗（6周期）；-交界性肿瘤：保留生育功能者行患侧肿瘤剥除+对侧卵巢活检，无生育需求者行全子宫+双附件切除，一般不化疗。（四）盆底功能障碍性疾病1.盆腔器官脱垂（POP）分度采用POP-Q系统（0-Ⅳ度）。治疗：-I-II度：盆底肌训练（Kegel运动，每天3组，每组10-15次收缩）、子宫托（需定期取出清洁）；-III-IV度或症状明显（排尿困难、下坠感）：手术治疗，术式包括曼氏手术（宫颈部分切除+主韧带缩短）、经阴道子宫切除+阴道前后壁修补、盆底重建术（网片植入需严格评估利弊）。2.压力性尿失禁（SUI）诊断：咳嗽/大笑时漏尿，尿动力学检查提示腹压漏尿点压降低。治疗：-轻中度：盆底肌训练（联合生物反馈治疗）、α受体激动剂（米多君2.5mgbid）；-重度：经阴道尿道中段无张力悬吊术（TVT或TVT-O），术后3个月内避免重体力劳动。二、妊娠期诊疗管理（一）早孕期（≤13⁺⁶周）1.首次产检：确认孕周（根据末次月经或早孕期超声），评估高危因素（如慢性高血压、糖尿病、不良孕产史），检查项目包括血常规、尿常规、肝肾功能、乙肝/梅毒/艾滋筛查、甲状腺功能（TSH目标值：早孕期0.1-2.5mIU/L）、NT超声（11-13⁺⁶周）。2.常见问题处理：-先兆流产：超声确认宫内活胎，血hCG及孕酮监测，无明确黄体功能不足者不常规补充孕酮；阴道出血>月经量或腹痛加剧需警惕难免流产，及时清宫；-异位妊娠：血hCG>2000IU/L且经阴道超声未见宫内孕囊可诊断，治疗：甲氨蝶呤（MTX50mg/m²单次肌注）适用于包块<4cm、无破裂、hCG<2000IU/L；包块>4cm或有腹腔内出血需腹腔镜手术（输卵管切除术或保守性手术）。（二）中孕期（14-27⁺⁶周）1.胎儿结构筛查：20-24周系统超声（四维超声），重点排查无脑儿、脊柱裂、先天性心脏病等；2.唐氏筛查：15-20周血清学筛查（AFP+β-hCG+游离E3），高风险者行无创DNA（NIPT）或羊水穿刺（染色体核型分析）；3.妊娠期糖尿病（GDM）筛查：24-28周75gOGTT（空腹≥5.1mmol/L，1h≥10.0mmol/L，2h≥8.5mmol/L，满足1项即可诊断）。管理：饮食控制（碳水化合物占50-60%）+运动，血糖不达标者用胰岛素（空腹≤5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L）。（三）晚孕期（≥28周）1.胎儿监护：32周起胎心监护（NST），每周1次；高危妊娠（如子痫前期、FGR）需增加至每周2次；2.胎位评估：30周后胎位异常（臀位）可试行胸膝卧位（每日2次，每次15分钟），36周仍未转复者评估阴道分娩风险（如胎儿体重<3500g、单臀位），否则建议剖宫产；3.分娩方式选择：无剖宫产指征（如头盆不称、胎位异常、瘢痕子宫）者建议阴道试产。引产指征：过期妊娠（≥41周）、重度子痫前期、胎膜早破≥12小时未临产，常用缩宫素静滴或普贝生（地诺前列酮栓）促宫颈成熟；4.产前准备：评估胎盘位置（排除前置胎盘）、羊水量（羊水指数5-25cm正常），监测血压（≥140/90mmHg警惕子痫前期），指导孕妇自数胎动（≥10次/2小时为正常）。三、围产期处理（一）分娩期管理1.产程监测：-第一产程（宫颈扩张期）：潜伏期（宫颈0-6cm）≤20小时（初产妇）或14小时（经产妇），活跃期（6-10cm）每小时宫颈扩张≥0.5cm；-第二产程（胎儿娩出期）：初产妇≤3小时（硬膜外麻醉≤4小时），经产妇≤2小时（硬膜外麻醉≤3小时）；-第三产程（胎盘娩出期）：≤30分钟，延迟者需手取胎盘。2.干预措施：-宫缩乏力：缩宫素2.5U加入5%葡萄糖500ml静滴（起始8滴/分，根据宫缩调整）；-胎儿窘迫：立即左侧卧位、吸氧，若宫口开全可行产钳/胎吸助产，未开全则紧急剖宫产；-会阴保护：估计会阴裂伤风险高（如胎儿大、产程快）者行会阴侧切（侧切角度30-45度，长度4-5cm）。（二）产褥期管理1.产后出血预防：胎儿娩出后立即予缩宫素10U肌注（或静滴），胎盘娩出后检查完整性，产后2小时内密切观察出血量（≥500ml为产后出血），高危者（如多胎、巨大儿）可加用卡前列素氨丁三醇（250μg肌注）；2.感染防控：会阴伤口每日碘伏消毒，发热（>38℃）需排查产褥感染（子宫内膜炎、尿路感染），经验性用广谱抗生素（如头孢呋辛+甲硝唑）；3.母乳喂养支持：早接触、早吸吮（产后30分钟内），指导正确含接姿势（婴儿嘴张大含住乳头及大部分乳晕），乳胀者热敷+手法按摩，乳头皲裂者用羊脂膏保护；4.产后复查：产后42天评估子宫复旧（超声检查）、盆底功能（盆底肌力测定）、伤口愈合情况，指导避孕（哺乳者首选避孕套或宫内节育器，非哺乳者可口服避孕药）。四、特殊人群诊疗要点1.青春期女性：关注月经初潮后2-5年内的月经周期（正常周期21-35天），周期>6个月或经量过多（需用≥2片卫生巾/小时）需排查PCOS、凝血功能障碍（如血小板减少）；性教育纳入诊疗，强调安全性