咯血的临床诊疗指南

咯血的临床诊疗指南一、评估与诊断（一）紧急评估咯血的首要评估目标是判断是否为大咯血（24小时内咯血量≥500ml或单次咯血量≥100ml），因其可能导致窒息、失血性休克甚至死亡。需快速完成以下步骤：1.气道与呼吸状态：观察患者是否存在呼吸急促（>30次/分）、三凹征、发绀或意识改变，这些是气道阻塞或严重缺氧的表现。2.循环状态：监测血压（收缩压<90mmHg提示休克）、心率（>120次/分或<50次/分）及尿量（<0.5ml/kg/h提示灌注不足）。3.出血速度：记录咯血频率（如每小时>100ml）、颜色（鲜红提示活动性出血，暗红或痰中带血多为陈旧性）及是否混有气泡（提示来源于呼吸道）。（二）系统评估1.病史采集-咯血特征：首次或反复发生，起病急缓，血中是否混有痰液（咯血多为痰血混合，呕血常为暗红或咖啡渣样）。-伴随症状：发热（感染性疾病如肺炎、结核）、胸痛（肺栓塞、肺癌）、呼吸困难（左心衰竭、肺栓塞）、盗汗（结核）、体重下降（肿瘤）。-基础疾病：支气管扩张（反复咳嗽、咳脓痰）、肺结核（结核接触史）、肺癌（长期吸烟史、痰中带血）、风湿免疫病（如ANCA相关性血管炎，伴关节痛、血尿）、二尖瓣狭窄（心尖部舒张期杂音）。-用药史：抗凝/抗血小板药物（如华法林、阿司匹林）、溶栓药物（如急性肺栓塞治疗中）可能诱发咯血。2.体格检查-生命体征：重点监测呼吸频率、血氧饱和度（SpO₂<90%提示严重缺氧）、血压及心率。-肺部体征：局限性湿啰音（提示出血部位，如支扩、结核空洞）、哮鸣音（哮喘或肿瘤压迫）、胸膜摩擦音（肺炎、肺梗死）。-心脏体征：心尖部舒张期隆隆样杂音（二尖瓣狭窄）、肺动脉瓣区第二心音亢进（肺高压）。-全身表现：皮肤瘀斑（凝血功能障碍）、杵状指（支扩、肺癌）、颈部淋巴结肿大（转移癌）。（三）辅助检查1.影像学检查-胸部CT：首选高分辨率CT（HRCT），可清晰显示支气管扩张（轨道征、印戒征）、结核空洞（薄壁或厚壁，内有液平）、肺癌（分叶、毛刺、胸膜牵拉）、肺栓塞（楔形低密度影）及肺血管畸形（如动静脉瘘）。-支气管镜检查：适用于：①大咯血稳定后（24-48小时内）或中等量咯血（24小时<500ml）时明确出血部位；②怀疑肿瘤（取活检）或异物（取出）；③镜下止血（如局部注射肾上腺素、凝血酶）。大咯血活动期慎用软镜（可能阻塞气道），必要时使用硬质支气管镜。2.实验室检查-血常规：血红蛋白下降提示失血，白细胞升高提示感染，嗜酸性粒细胞升高提示过敏或寄生虫。-凝血功能：PT/INR、APTT延长提示凝血障碍（如肝病、维生素K缺乏、抗凝药物过量），D-二聚体升高需警惕肺栓塞。-病原学检查：痰涂片抗酸染色（结核）、痰培养（细菌、真菌）、结核γ-干扰素释放试验（T-SPOT.TB）。-肿瘤标志物：CEA、CYFRA21-1（鳞癌）、NSE（小细胞肺癌）升高需结合影像学排查肿瘤。-自身抗体：ANCA（血管炎）、抗GBM抗体（肺出血-肾炎综合征）阳性提示免疫相关咯血。二、治疗原则（一）紧急处理（大咯血）1.保持气道通畅：患者取患侧卧位（明确出血侧时）或平卧位头偏向一侧，避免血液阻塞健侧支气管。若出现窒息（突然烦躁、呼吸停止、SpO₂骤降），立即行气管插管或硬质支气管镜吸引血块。2.氧疗与呼吸支持：高流量吸氧（5-10L/min）维持SpO₂≥95%；若呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg或PaCO₂>50mmHg），需无创通气（NIV）或有创机械通气（气道保护不佳时）。3.药物止血-垂体后叶素：收缩肺小动脉，首剂5-10U加入20-40ml生理盐水缓慢静推（15分钟以上），后以0.1-0.3U/min持续静滴。禁忌证：冠心病、高血压、孕妇（可诱发宫缩）。-血管加压素类似物：特利加压素（1-2mg/次，每4-6小时静推），作用较垂体后叶素温和，心血管副作用少。-抗纤溶药物：氨甲环酸（1g/次，每日2-3次静滴），抑制纤维蛋白溶解，适用于凝血功能正常的患者。-其他：酚磺乙胺（0.5-1g/次，每日2次）可增加血小板黏附性；卡络磺钠（20-40mg/次，每日2次）改善毛细血管通透性。4.介入治疗-支气管动脉栓塞术（BAE）：为大咯血的一线治疗，有效率80%-90%。适用于：①药物治疗无效；②反复大咯血需明确出血灶；③手术前止血。通过数字减影血管造影（DSA）定位出血支气管动脉（多为肋间动脉分支），用明胶海绵、弹簧圈栓塞。注意避免栓塞脊髓动脉（可能导致截瘫）。5.外科手术仅适用于：①BAE失败且出血部位明确；②病变局限（如支扩、结核空洞、肺癌）；③无手术禁忌（心、肺功能可耐受）。术式包括肺叶/段切除术，需尽可能保留正常肺组织。（二）中等量及小量咯血（24小时<500ml）1.病因治疗-感染性疾病：支气管扩张/肺炎予抗生素（根据痰培养+药敏选择，如头孢他啶、莫西沙星）；肺结核予规范抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。-肿瘤：早期肺癌首选手术切除；晚期或无法手术者予化疗（如培美曲塞+顺铂）、靶向治疗（EGFR突变用吉非替尼）或放疗。-肺栓塞：低分子肝素抗凝（1mg/kg，每12小时1次），大面积肺栓塞伴休克时溶栓（尿激酶2万U/kg，2小时静滴）。-二尖瓣狭窄：轻度狭窄予利尿剂（呋塞米20-40mg/d）控制心衰；中重度狭窄（瓣口面积<1.5cm²）需行经皮球囊二尖瓣成形术或瓣膜置换术。-凝血障碍：华法林过量予维生素K1（2.5-10mg静注）；血小板减少（<50×10⁹/L）输注血小板；DIC予补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀）。2.对症支持-绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽（可予可待因15-30mg口服，每日2-3次，但禁用强效镇咳药如吗啡，以免抑制咳嗽反射导致窒息）。-保持大便通畅（口服乳果糖10-20ml/d），避免用力排便增加胸腔压力。-贫血者（Hb<70g/L）输注红细胞悬液，维持Hb≥90g/L以保证组织供氧。三、随访与管理1.急性咯血缓解后：需在2周内完成病因学确诊（如肺结节穿刺活检、结核培养结果回报），制定长期管理方案。2.支气管扩张：每6-12个月复查肺功能（FEV1、FVC），接种流感疫苗和23价肺炎球菌疫苗，定期体位引流（每日2-3次，每次15-20分钟）。3.肺结核：治疗期间每月复查肝肾功能（异烟肼、利福平可能引起肝损伤），每2-3个月复查胸片或CT评估病灶吸收情况，完成6-9个月规范疗程后随访1年。4.肺癌：术后每3-6个月复查胸部CT、肿瘤标志物，2年后每6-12个月复查；晚期患者随访疗