尿石症诊疗指南

尿石症诊疗指南尿石症是泌尿系统常见疾病，指发生于肾、输尿管、膀胱和尿道的结石性病变，其发病与代谢异常、尿路梗阻、感染、药物等多种因素相关。以下从临床表现、诊断、治疗及预防四个方面系统阐述诊疗核心内容。一、临床表现尿石症症状因结石部位、大小、是否活动及有无并发症而异。上尿路结石（肾、输尿管）典型表现为肾绞痛，多突然发作，位于患侧腰背部或上腹部，呈阵发性刀割样剧痛，可向同侧下腹部、腹股沟、股内侧放射，男性可放射至睾丸，女性至阴唇。疼痛发作时患者常辗转不安、大汗、恶心呕吐，与输尿管痉挛及胃肠道神经反射相关。约90%患者出现血尿，多为镜下血尿，部分为肉眼血尿，通常在疼痛后出现。若结石合并感染，可出现发热、寒战、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石完全梗阻时，可致无尿、急性肾功能衰竭。下尿路结石（膀胱、尿道）以膀胱结石多见，典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，改变体位后可继续排尿。患儿常因疼痛牵拉阴茎、哭闹不止，部分伴终末血尿。尿道结石多表现为排尿困难、点滴状排尿及尿痛，严重者可发生急性尿潴留。二、诊断（一）病史与体格检查详细询问疼痛性质、发作频率、放射部位及伴随症状，既往结石史、手术史、家族史（如胱氨酸结石家族倾向），长期用药史（如维生素D过量、磺胺类药物），饮食习惯（高钙、高草酸、高嘌呤饮食）及饮水量。体格检查重点关注肾区叩击痛（上尿路结石时患侧阳性）、输尿管走行区压痛（输尿管结石），膀胱结石可通过经直肠或阴道双合诊触及。（二）实验室检查1.尿常规：可见红细胞，合并感染时白细胞增多，尿pH值对判断结石成分有提示（尿酸、胱氨酸结石pH＜5.5；磷酸镁铵结石pH＞7.2）。2.血常规：感染时白细胞及中性粒细胞升高。3.血生化：检测血钙、血磷、血尿酸、血肌酐（评估肾功能），甲状旁腺功能亢进者血钙升高、血磷降低。4.24小时尿代谢分析：需连续留取2天尿液，测定尿量、尿钙、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿镁等指标。尿钙＞7.5mmol/d（男性）或＞6.25mmol/d（女性）为高钙尿；尿草酸＞1.0mmol/d为高草酸尿；尿尿酸＞4.76mmol/d（男性）或＞3.57mmol/d（女性）为高尿酸尿；尿枸橼酸＜320mg/d提示低枸橼酸尿，均为结石形成的危险因素。（三）影像学检查1.超声检查：为首选筛查方法，可发现2mm以上结石（肾盂、肾盏内强回声伴声影），同时评估肾积水程度及膀胱结石。但对输尿管中段结石敏感性较低（约50%），受肠气干扰影响。2.腹部平片（KUB）：可显示90%以上含钙结石（草酸钙、磷酸钙），尿酸及胱氨酸结石不显影（阴性结石）。需注意与腹腔钙化灶（淋巴结钙化、静脉石）鉴别。3.计算机断层扫描（CT）：平扫CT（NCCT）是诊断尿石症的金标准，可发现2mm以上结石，敏感性及特异性均＞95%，能清晰显示结石大小、位置、数目及周围组织关系（如输尿管扩张、肾周渗出），对阴性结石（尿酸、胱氨酸）亦能检出（CT值通常＜1000HU）。增强CT可评估分肾功能。4.静脉尿路造影（IVU）：适用于评估肾积水程度、集合系统解剖结构及分肾功能，对阴性结石表现为充盈缺损（需与肿瘤、血块鉴别）。但对碘过敏、肾功能不全者慎用。5.磁共振尿路成像（MRU）：无辐射，适用于孕妇及肾功能不全者，可显示尿路梗阻部位，但对结石分辨率低于CT。（四）结石成分分析手术或自行排出的结石需进行成分分析（红外光谱法或X线衍射法），明确类型（草酸钙、磷酸钙、尿酸、胱氨酸、磷酸镁铵等），指导个体化预防。三、治疗治疗原则为缓解症状、清除结石、保护肾功能、预防复发。（一）保守治疗适用于结石直径＜6mm、表面光滑、无明显梗阻及感染的上尿路结石，自然排石率约60%-80%。1.增加饮水：每日尿量维持在2000-3000ml（心肾功能正常者），均匀分配饮水时间，避免夜间尿液浓缩。2.适度运动：如跳绳、爬楼梯，促进结石下移。3.药物辅助排石：-α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2-0.4mg/d）：松弛输尿管下段平滑肌，扩张输尿管，提高排石率（较安慰剂提高30%），缩短排石时间。-钙离子通道阻滞剂（硝苯地平10mgtid）：作用机制与α受体阻滞剂类似，可联合使用。-中药（如金钱草颗粒）：辅助利尿、缓解痉挛。（二）药物溶石1.尿酸结石：通过碱化尿液（尿pH维持6.5-7.0）及降尿酸治疗溶解。常用枸橼酸氢钾钠（起始剂量3.0gtid，根据尿pH调整）或碳酸氢钠（1.0-2.0gtid），同时口服别嘌醇（300mg/d，尿酸＞420μmol/L者）或非布司他（40mg/d）。尿酸结石直径＜1cm时，溶石成功率约90%，需定期复查超声或CT（每2-4周）。2.胱氨酸结石：碱化尿液至pH＞7.5（枸橼酸氢钾钠剂量可增至4.0gtid），联合硫普罗宁（200mgtid）或青霉胺（250mgtid）降低尿胱氨酸浓度（目标＜300mg/d）。3.感染性结石（磷酸镁铵）：需控制感染（根据尿培养选择敏感抗生素，如头孢三代、喹诺酮类），酸化尿液（维生素C1.0gtid，使尿pH＜6.5），但单纯药物溶石效果有限，需结合手术。（三）手术治疗1.体外冲击波碎石（ESWL）：适用于肾及输尿管上段结石（直径≤2cm）、无严重肾积水及感染。禁忌证：妊娠、未控制的凝血功能障碍、严重心律失常、结石远端尿路梗阻未解除。治疗参数：能量8-12kV，冲击次数≤2500次/次，两次间隔≥7天，总次数≤3次（避免肾损伤）。术后需口服α受体阻滞剂促进排石，复查超声或CT（术后1-2周）评估碎石效果，残留结石＞4mm需二次治疗或联合其他术式。2.经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：适用于肾结石（直径＞2cm）、鹿角形结石、ESWL失败或输尿管上段结石合并肾积水。操作步骤：在超声或X线引导下建立经皮肾通道（16-24F），利用钬激光或气压弹道碎石，较大结石需分次取出。术后常规留置肾造瘘管及输尿管支架管（双J管）。并发症：出血（严重时需动脉栓塞）、感染（脓毒症风险）、集合系统损伤。3.输尿管镜碎石术（URL）：-输尿管硬镜：适用于输尿管中下段结石（直径≤1.5cm）、ESWL失败的输尿管上段结石。经尿道插入硬镜至结石部位，钬激光碎石（功率0.8-1.2J，频率10-15Hz），小结石碎片可自行排出，较大碎片用取石篮取出。术后常规留置双J管（2-4周）。-输尿管软镜（F-URS）：适用于肾盏结石（尤其是下盏）、直径≤2cm的肾结石、体外碎石后残留结石。经尿道插入软镜至肾盂，通过主动弯曲到达各肾盏，钬激光碎石（功率0.6-1.0J，频率10-20Hz）。术后留置双J管（1-2周）。4.开放手术：仅用于其他术式失败、复杂鹿角形结石合并肾积水/感染需肾切除、或合并解剖异常（如肾盂输尿管连接部狭窄需同时整形）。术式包括肾盂切开取石、肾实质切开取石、肾部分切除等。（四）并发症处理1.感染性结石合并脓肾：需紧急行经皮肾造瘘引流，控制感染后再处理结石。2.双侧上尿路结石梗阻：优先处理肾功能较好侧或梗阻较轻侧；若双侧完全梗阻致无尿，需急诊手术（如输尿管镜或PCNL）解除梗阻。四、预防尿石症复发率高（5年复发率30%-50%），需根据结石成分制定个体化预防方案。（一）一般性预防1.饮水：每日尿量≥2000ml（推荐2500-3000ml），避免饮用含咖啡因饮料、浓茶及高糖饮料。2.饮食：-草酸钙结石：限制草酸摄入（菠菜、甜菜、巧克力、坚果），避免高钙饮食（牛奶≤500ml/d），但无需严格低钙（低钙饮食可增加肠道草酸吸收）。-尿酸结石：低嘌呤饮食（限制动物内脏、海鲜、啤酒），增加蔬菜、水果摄入（枸橼酸来源）。-感染性结石：低磷饮食（限制动物蛋白、奶酪），酸化尿液。-胱氨酸结石：低蛋氨酸饮食（限制肉类、蛋类、乳制品）。（二）药物预防1.高钙尿：噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25mgbid）减少尿钙排泄；枸橼酸钾（30-60mEq/d）提高尿枸橼酸浓度，抑制草酸钙结晶。2.高草酸尿：口服维生素B6（20-40mg/d）减少内源性草酸生成；限制草酸摄入同时增加钙摄入（餐中补钙200-300mg，与草酸结合减少吸收）。3.低枸橼酸尿：枸橼酸钾（起始剂量30mEq/d，根据尿pH调整），避免使用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺，可降低尿枸橼酸）。4.高尿酸尿：别嘌醇（300mg/d）或非布司他（40