前列腺癌诊疗指南

前列腺癌诊疗指南前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，其诊疗需结合流行病学特征、规范的诊断流程、精准的风险分层及个体化治疗策略，同时注重治疗后随访与并发症管理。以下从核心环节展开详细阐述。一、流行病学特征与高危因素前列腺癌发病率随年龄增长显著升高，50岁以下人群发病率较低，80岁以上男性发病率达高峰。在我国，前列腺癌发病率呈快速上升趋势，已跃居男性恶性肿瘤发病率前5位，这与人口老龄化、筛查普及及生活方式西化（如高脂饮食、肥胖）密切相关。高危因素包括：①年龄（>50岁风险显著增加，>65岁为高发人群）；②家族史（一级亲属患病风险增加2-3倍，携带BRCA1/2、HOXB13等胚系突变者风险更高）；③种族（非洲裔男性发病率最高，亚裔相对较低）；④代谢因素（肥胖、2型糖尿病可能增加进展风险）；⑤饮食（长期高动物脂肪摄入、蔬菜/水果摄入不足）。二、规范化诊断流程（一）筛查与初步评估1.血清前列腺特异性抗原（PSA）检测：是前列腺癌最常用的筛查指标。建议50岁以上男性（高危人群如家族史者45岁起）每年检测PSA；PSA>4ng/ml或游离PSA（fPSA）/总PSA（tPSA）<0.16时需警惕；需注意PSA受前列腺体积、炎症、操作（如导尿、前列腺按摩）影响，检测前应避免相关干扰因素。2.直肠指检（DRE）：可触及前列腺结节、质地变硬或不对称，与PSA联合检测可提高早期诊断率。约20%前列腺癌患者表现为DRE异常但PSA≤4ng/ml。3.影像学初筛：经直肠超声（TRUS）可评估前列腺体积及异常回声区域，但特异性较低；多参数磁共振成像（mpMRI）结合T2加权像、弥散加权成像（DWI）及动态增强（DCE）序列，对前列腺癌的检出敏感性和特异性达80%以上，尤其适用于PSA升高但首次活检阴性者的再次评估。（二）穿刺活检与病理诊断1.活检指征：①PSA>10ng/ml；②PSA4-10ng/ml且fPSA/tPSA<0.16或PSA密度（PSAD）>0.15ng/ml/g；③DRE发现可疑结节；④mpMRI提示前列腺癌可能（PI-RADS评分≥3分）。2.活检技术：系统穿刺（10-12针）联合靶向穿刺（基于mpMRI定位可疑病灶）可提高阳性率，减少漏诊。经会阴穿刺较经直肠穿刺感染风险更低，尤其适用于免疫功能低下或反复感染患者。3.病理报告核心内容：需明确Gleason评分（1-5分评估腺体结构异型性，主要模式+次要模式，总分2-10分）、阳性核心数及占比、是否侵犯神经或包膜。Gleason≤6分为低级别，7分为中级别（3+4=7更惰性，4+3=7侵袭性更高），≥8分为高级别。（三）鉴别诊断需与前列腺增生（PSA轻度升高，DRE腺体增大但表面光滑）、前列腺炎（PSA升高伴尿频、尿急，抗炎治疗后PSA下降）、前列腺肉瘤（罕见，多见于青年，进展快）等鉴别。最终依赖病理确诊。三、精准分期与风险分层（一）临床分期（AJCC第9版）-T分期：T1（临床不可触及，经PSA或活检发现）；T2（肿瘤局限于前列腺内，T2a≤1/2叶，T2b>1/2叶但未达全叶，T2c累及双叶）；T3（突破前列腺包膜，T3a包膜外侵犯，T3b精囊侵犯）；T4（侵犯膀胱颈、直肠等邻近器官）。-N分期：N0（无淋巴结转移），N1（区域淋巴结转移）。-M分期：M0（无远处转移），M1（M1a骨转移，M1b内脏转移，M1c其他部位转移）。（二）风险分层结合PSA、Gleason评分及T分期，将前列腺癌分为四组：-低危：PSA≤10ng/ml，Gleason≤6，T1-T2a；-中危：PSA10-20ng/ml，Gleason3+4=7或T2b；-高危：PSA>20ng/ml，Gleason4+3=7或≥8，T2c-T3；-极高危：T4、N+或M1（临床转移性）。四、个体化治疗策略治疗选择需综合风险分层、患者年龄、预期寿命（≥10年为手术候选）、合并症（如心脑血管疾病、糖尿病）及患者意愿。（一）局限性前列腺癌（无淋巴结或远处转移）1.低危患者：推荐主动监测（AS），适用于预期寿命≤20年且依从性好者。监测方案：每3-6个月检测PSA，每年1次DRE，每1-2年重复mpMRI及前列腺活检（首次活检后2-5年）。若出现PSA倍增时间<3年、Gleason升级（≥7分）或影像学进展，转为积极治疗。2.中危患者：可选根治性前列腺切除术（RP）或根治性放疗（RT）。RP包括开放、腹腔镜或机器人辅助手术，需注意保留神经血管束以减少勃起功能障碍风险；术后切缘阳性或pT3期患者需辅助放疗。RT可选择外放疗（EBRT，剂量78-80Gy，调强放疗IMRT或立体定向放疗SBRT）或近距离放疗（BT，永久粒子植入，适用于前列腺体积≤60ml者），部分中危患者可联合短期（4-6个月）雄激素剥夺治疗（ADT）以提高疗效。3.高危/极高危患者：推荐多模式治疗。RP联合扩大盆腔淋巴结清扫（≥10枚淋巴结）可明确分期并降低转移风险；术后若存在淋巴结转移、切缘阳性或精囊侵犯，需辅助ADT（2-3年）联合放疗。EBRT联合长程ADT（2-3年）为首选，剂量需≥78Gy；部分患者可加用BT（剂量递增）。（二）转移性前列腺癌（mPCa）1.激素敏感性转移性前列腺癌（mHSPC）：标准治疗为ADT联合新型内分泌治疗（如阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺）或多西他赛化疗（适用于高肿瘤负荷患者）。ADT通过手术去势（双侧睾丸切除）或药物去势（GnRH激动剂/拮抗剂）实现，目标是将睾酮降至<50ng/dl（或<20ng/dl）。联合治疗可显著延长总生存期（OS）。2.去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）：需根据转移部位（骨转移为主或内脏转移）、PS评分及分子特征选择方案：①新型内分泌治疗（阿比特龙、恩扎卢胺、达罗他胺）；②化疗（多西他赛每3周1次，卡巴他赛用于多西他赛后进展者）；③PARP抑制剂（奥拉帕利、鲁卡帕利，适用于携带BRCA1/2、ATM等同源重组修复缺陷（HRD）基因变异者）；④放射性核素治疗（镭-223，用于症状性骨转移且无内脏转移者，可缓解骨痛并延长OS）；⑤免疫治疗（如帕博利珠单抗，仅适用于MSI-H/dMMR或TMB-H患者）。五、治疗并发症管理与随访（一）并发症管理-手术相关：尿失禁（约5-10%术后6个月仍存在，可通过盆底肌训练、尿道中段吊带术改善）；勃起功能障碍（神经保留术后3-12个月部分恢复，可辅以PDE5抑制剂或阴茎假体植入）。-放疗相关：急性毒性（放射性膀胱炎/直肠炎，表现为尿频、便血，对症处理后多可缓解）；晚期毒性（尿道狭窄、直肠溃疡，需内镜或手术干预）。-ADT相关：骨质疏松（补充钙剂+维生素D，骨密度检测，必要时使用双膦酸盐或地舒单抗）、代谢综合征（监测血糖、血脂，鼓励运动）、潮热（选择性5-HT再摄取抑制剂或加巴喷丁）。（二）随访监测-根治性治疗后：每3-6个月检测PSA，持续5年；5年后每年1次。PSA持续升高（>0.2ng/ml且连续2次升高）提示生化复发，需行mpMRI、骨扫描或PET-CT（如PSMA-PET）明确复发部位（局部或转移）。-生化复发管理：局部复发者可行挽救性放疗（术后）或挽救性手术（放疗后）；转移复发者根据风险启动ADT或新型