卫生部肺癌诊疗指南

卫生部肺癌诊疗指南一、肺癌诊断标准与流程（一）临床表现与初步评估肺癌早期多无特异性症状，部分患者可表现为持续性咳嗽（尤其刺激性干咳）、痰中带血或咯血、胸痛（钝痛或隐痛，随呼吸/咳嗽加重）、气促或喘鸣。中晚期患者可能出现体重下降（3个月内非计划性减重≥5%）、声音嘶哑（喉返神经受侵）、吞咽困难（食管受压）、上腔静脉阻塞综合征（头面颈部水肿、胸壁静脉曲张）及远处转移症状（如脑转移头痛、骨转移骨痛）。体格检查需重点关注锁骨上/颈部淋巴结触诊（单侧或双侧肿大）、肺部听诊（局限性哮鸣音或呼吸音减弱）、杵状指（趾）等体征。对于有长期吸烟史（≥20包年）、肺癌家族史、职业暴露（石棉、氡气等）或慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史的高危人群，即使无明显症状，也应纳入肺癌筛查范围。（二）影像学检查规范1.胸部低剂量螺旋CT（LDCT）：为肺癌筛查及初诊的首选影像学方法。筛查对象为年龄50-74岁、吸烟≥20包年且戒烟＜15年，或有被动吸烟史合并其他高危因素者。扫描层厚≤1mm，重建层厚≤1.25mm，辐射剂量≤2mSv。发现肺结节时，需根据结节大小、密度（实性/亚实性）及形态（分叶、毛刺、空泡征）评估恶性概率。实性结节直径＜6mm者建议12个月复查；6-8mm者6-12个月复查，若稳定则18-24个月复查；＞8mm者需3个月复查并结合PET-CT或活检。亚实性结节（纯磨玻璃/混合磨玻璃）直径≤5mm者每年复查；5-10mm者6个月复查，持续存在需长期随访；＞10mm者3个月复查并考虑活检。2.增强CT：用于评估肿瘤与周围血管关系、纵隔淋巴结肿大（短径＞10mm提示转移可能）及肺门结构侵犯（如支气管狭窄、肺动脉包绕）。3.PET-CT：适用于分期评估（尤其纵隔淋巴结定性、远处转移筛查），标准摄取值（SUVmax）＞2.5提示恶性可能。但需注意炎症、结核等良性病变可能出现假阳性，且对脑转移的敏感性低于MRI。4.MRI：用于脑转移（平扫+增强）、骨转移（全身弥散加权成像或局部增强）及脊髓压迫的精准评估。（三）病理学诊断1.标本获取：-支气管镜检查：中央型肺癌首选，可通过活检钳、刷检或透支气管壁针吸活检（EBUS-TBNA）获取标本。对于周围型病变，可联合径向超声（RP-EBUS）或电磁导航支气管镜（ENB）提高取材成功率。-经皮肺穿刺活检：适用于CT引导下可及的周围型肺结节（距胸膜＜3cm），需注意气胸（发生率约10-30%）、出血等并发症，术后需常规胸部X线确认。-胸腔积液/心包积液细胞学检查：离心沉淀后涂片，阳性率约60-80%，阴性时可重复送检。-淋巴结活检：体表可及淋巴结（如锁骨上）首选细针穿刺（FNA）或切除活检；纵隔淋巴结需EBUS-TBNA或纵隔镜。2.病理类型分类：-非小细胞肺癌（NSCLC）：占85%，包括腺癌（最常见，约50%）、鳞状细胞癌（约30%）、大细胞癌等。需行免疫组化鉴别（TTF-1+/NapsinA+提示腺癌；p40+/CK5/6+提示鳞癌）。-小细胞肺癌（SCLC）：占10-15%，具有神经内分泌特征（CD56+/Syn+/CgA+），恶性程度高，易早期转移。-其他类型：腺鳞癌、肉瘤样癌等，需结合形态学及分子检测。3.分子检测要求：所有NSCLC患者（腺癌必查，鳞癌若为非吸烟/小标本/混合腺癌成分需查）需检测驱动基因（EGFR、ALK、ROS1、MET14外显子跳跃突变、RET重排、NTRK融合、KRASG12C突变）及PD-L1表达（TPS评分）。检测标本优先选择肿瘤组织（福尔马林固定石蜡包埋，肿瘤细胞占比≥20%），无组织标本时可采用血浆游离DNA（ctDNA）进行液体活检（需注明可能存在假阴性）。二、肺癌分期系统采用第9版UICC/AJCCTNM分期标准（2023年更新）：-原发肿瘤（T）：T1（≤3cm）：T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）；T2（3-5cm或侵犯主支气管/脏层胸膜/肺不张≤隆突）：T2a（3-4cm）、T2b（4-5cm）；T3（5-7cm或侵犯胸壁/膈肌/心包/同侧多个肺叶）；T4（＞7cm或侵犯纵隔/心脏/大血管/食管/椎体/隆突或同侧不同肺叶卫星结节）。-区域淋巴结（N）：N0（无淋巴结转移）；N1（同侧支气管周围/肺门淋巴结）；N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结）；N3（对侧纵隔/肺门或同侧/对侧锁骨上淋巴结）。-远处转移（M）：M0（无远处转移）；M1a（对侧肺/胸膜结节或恶性胸腔/心包积液）；M1b（单个器官单个转移灶）；M1c（单个器官多个转移灶或多个器官转移）。临床分期（cTNM）基于影像学及活检，病理分期（pTNM）需结合手术标本。SCLC采用局限期（肿瘤限于一侧胸腔，可被一个放射野覆盖）和广泛期（超出上述范围）。三、肺癌治疗策略（一）非小细胞肺癌（NSCLC）1.I期（T1-2N0M0）：首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少12枚淋巴结或3组N2淋巴结）。对于肺功能差（FEV1＜800ml或DLCO＜40%）或高龄患者，可考虑亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除），但需保证切缘≥2cm或≥肿瘤直径。术后无需辅助治疗，高危因素（低分化、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯）患者可考虑辅助化疗（顺铂+培美曲塞，腺癌；顺铂+吉西他滨，鳞癌）。2.II期（T1-3N1M0/T3N0M0）：手术切除（肺叶切除+淋巴结清扫）后行辅助化疗（4周期含铂双药方案）。对于N1患者，可考虑术后放疗（PORT）降低局部复发风险，但需权衡放射性肺炎风险。3.III期：-IIIa期（可切除）：推荐新辅助治疗（含铂双药化疗±免疫治疗，如卡瑞利珠单抗），术后评估是否残留病灶，残留者加放疗。-IIIb/c期（不可切除）：同步放化疗（放疗剂量60-66Gy，2Gy/次；化疗方案：顺铂+依托泊苷/培美曲塞/紫杉醇），序贯度伐利尤单抗巩固治疗（12个月）。4.IV期（M1a-c）：-驱动基因阳性：-EGFR敏感突变（19del/L858R）：一线奥希替尼（脑转移优先）、阿美替尼或伏美替尼；耐药后若为T790M突变，继续奥希替尼；C797S突变（顺式）用三代+一代，反式用一代单药；无可用靶向药时转化疗±免疫。-ALK融合：一线阿来替尼（脑转移控制率＞90%）、恩沙替尼或洛拉替尼（三代，用于克唑替尼耐药）。-ROS1融合：克唑替尼（一线）、恩曲替尼（脑转移优选）。-MET14外显子跳跃突变：赛沃替尼、卡马替尼。-RET重排：普拉替尼、塞普替尼。-NTRK融合：拉罗替尼、恩曲替尼。-KRASG12C突变：索托雷塞（PD-L1低表达/无驱动基因时使用）。-驱动基因阴性：PD-L1TPS≥50%：帕博利珠单抗单药；TPS1-49%：帕博利珠单抗+化疗（顺铂+培美曲塞/紫杉醇）；TPS＜1%或未知：化疗（鳞癌：顺铂+吉西他滨/紫杉醇；腺癌：顺铂+培美曲塞）±贝伐珠单抗（非鳞癌，无咯血）。-寡转移（≤5个转移灶）：原发灶手术或放疗+转移灶局部消融（手术/放疗），联合全身治疗。（二）小细胞肺癌（SCLC）1.局限期：同步放化疗（放疗剂量45Gy/30次，每日2次或60-70Gy/30-35次，每日1次；化疗方案：依托泊苷+顺铂/卡铂，4-6周期），序贯度伐利尤单抗巩固治疗。2.广泛期：一线化疗（依托泊苷+顺铂/卡铂）+阿替利珠单抗/度伐利尤单抗；二线治疗：拓扑替康（口服/静脉）、安罗替尼（抗血管生成）或免疫单药（纳武利尤单抗）；三线及以上：临床试验或最佳支持治疗。四、放疗与支持治疗（一）放射治疗技术采用三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）或立体定向放疗（SBRT）。SBRT用于早期无法手术患者（剂量48-60Gy/4-8次），局部控制率＞90%。对于脑转移（≤3个病灶），首选立体定向放射外科（SRS，剂量15-24Gy）；＞3个病灶行全脑放疗（WBRT，30Gy/10次）。（二）支持治疗1.症状管理：-疼痛：按WHO三阶梯镇痛原则（非甾体类→弱阿片类→强阿片类），骨转移加用双膦酸盐（唑来膦酸）或地诺单抗。-咯血：小量咯血予止血药（氨甲环酸）；大咯血（＞200ml/24h）需支气管动脉栓塞或手术。-上腔静脉阻塞：激素（地塞米松）+利尿剂，紧急时放疗或支架置入。2.营养支持：血清白蛋白＜30g/L或BMI＜18.5kg/m²时，给予口服营养补充（ONS）或肠内营养（EN），必要时肠外营养（PN）。3.心理干预：通过焦虑自评量表（GAD-7）、抑郁量表（PHQ-9）评估，中重度心理障碍者转诊精神科，轻度者予认知行为治疗（CBT）。五、随访与监测所有患者治疗后2年内每3-6个