骨质疏松症治疗的疗效监测与评估

骨质疏松症治疗的

疗效监测与评估江西省人民医院

霍亚南骨质疏松症治疗疗效监测和评估内容及重要性如何管理“疗效不满意”临床中不同治疗周期的患者如何评估疗效?内容提要OP

BU1·

骨密度提高或者稳定临床实践中如何衡量?江西省人民醫院JIANGXTPHOVINCALPSOPLESHOSPYTAL.·

死亡率改善·

骨转换指标变化·

骨微结构改善情况

·

疼痛改善·

生活质量提高·

骨折风险降低骨质疏松症治疗的疗效评估内容OP

BU抗骨松药物虽证明可降低骨折发生风险，但对于

个体，骨折风险的降低不易监测部分患者临床症状不明显，无法直观观察疗效因此通过合适的临床评估和监测方法确定药物疗效是增加医生和患者信心、改善患者依从性的重要手段OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.疗效评估的重要性·

共识内容：目前的抗骨质疏松药物治疗不能消除

而只能降低骨折风险，相关药物的临

床研究显示药物治疗只能降低40%~

70%的骨折风险，而且通常需要使用

较长时间才能达到该效果，因此不能仅由一次骨折的发生推断治疗的失败。DOI:10.396/j

isn.16744591.2015.01.001

·专家共识

·原发性骨质疏松症干预的疗效监测与评估专家意见廖二元，徐苓，朱汉民’,夏维波，章振林，余卫²,林华”,金小嵐,王以肪，付助，刘建民，朱梅，吴文”,李玉坤",李明全”,沈霖”,陈林”,陈德才",林建华”,侯建明”,唐海“,徐又佳”,双晓光”,袁凌青原发性骨质疏松症是一种“静悄悄的流行通常需要较长时间有效的抗骨质疏松药物治疗病”,大部分患者早期并没有特异性症状，直至出才可以显著降低临床或影像学骨折的发生率。但在

现脆性骨折，最终给家庭和社会带来沉重的医疗和临床实践中，由于对疾病的病理生理和治疗目的认

经济负担。诊治骨质疏松症的目的主要是为了预防识不足，患者不依从治疗的情况非常普遍”。据

初次骨折的发生或降低再次骨折的风险。

统计，美国1年内骨质疏松症患者终止治疗率达绝大部分患者均可能从治疗中获益。因此发生新发骨折后，应首先评估药物依从性，继发性骨丢失因素，及其他药物或疾病的影响，排除其他因素后才考虑调作者单位：L.410011

长沙，中南大学湘雅二医院；2.10070北京，北京协和医院；2.20040上海，上海复旦大学华东医院；4.200233上海，上海交通大学附属第六人民医院；5.21000南京，南京大学医学院附属鼓楼医院；6.6100C3

成都，成都军区总医院；7.110004沈阳，中国医科大学附属盛京医院；4.20005上海，上海交通大学医学院附属瑞金医

院；9.0052天津，天津医科大学总医院；1Q510000广州，广东省人民医院；11.050051

石家庄，河北医科大学第三

医院；12.7100%4鞍，解放军第323医院；13.430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院；14.0042

重庆

第三军医大学大坪医院野战外科研究所；15.610041成都，四川大学华西医院；16.35005

福州，福建医科大学附属第一

医院；17.35001福州，福建省立医院；12.10050北京，首都医科大学附属北京友谊医院；10.21504苏州，苏州大学

附属第二医院；20.10005北京，北京积水潭医院通信作者：廖二元，E-ail:eyliao021c临床实践中如何看待治疗中发生的骨折新发骨折评估(临床骨折、身高降低和影像学检查)骨折OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.整治疗方案临床实践中如何通过骨折判断疗效在抗骨质疏松治疗期间出现两次及以上脆性骨折时[手部、颅骨、指(趾)骨、足骨和膝关节骨折除外]治疗过程中发生两次以上的骨折视为治疗失败·

IOF

关于治疗无效的骨质疏松症的定义专家推荐为：骨折OP

BU

Diez-Perez,et

al.Osteoporos

Int(2012)23:2769-2774视为治疗失败无骨折一次骨折二次以上新发脆性骨折治疗反应差

或无效有

效或可能有效1.Levis

S,et

al.J

Am

Geratr

Soc.2002;50(3):409-415.2.Watts

NB,et

al.J

Clin

Endocrinol

Metab.2003;88(2):542-549.3.Barrett-Connor

E,et

al.BMJ.2010;340:c1069.OP

BU

4.vanStaa

TP,et

al.Osteoporos

Int.2002;13(8):624-629.5.Mackey

DC,et

al.J

Bone

Miner

Res.2011;26(10):2411-2418.临床实践中通过骨折评估治疗反应方式骨折欧洲OP

指南：绝经后骨质疏松主要药物的抗骨折效果，来自随机对照试验椎体骨折风险

非椎体骨折风险RR±95%Cl

RR±95%Cl雷洛昔芬60(MORE)*雷洛昔芬60(MORE)**阿仑膦酸5/10(FIT1)*阿仑膦酸5/10(FIT2)**利塞膦酸5(VERT-NA)*利塞膦酸5(VERT-MN)*伊班膦酸2.5

***伊班膦酸(间歇性给药)雷洛昔芬60,120(MORE)**

*阿仑膦酸5/10(FIT1)*阿仑膦酸5/10(FIT2)**利塞膦酸5(VERT-NA)*利塞膦酸5(VERT-MN)*利塞膦酸2.5/5(Hip

Study)**伊班膦酸唑来膦酸IV唑来膦酸IV降钙素200(PROOF)*特立帕肽20μg*降钙素200(PROOF)*特立帕肽20μg*不同药物抗骨质疏松疗效比较：密固达⑧具有最

短可信区间，疗效明确骨折Delmas

PD.TheLancet,2002,359(9322):2018-2026.*伴椎体骨折；**不伴椎体骨折；***伴或不伴椎体骨折BMD检测是目前应用最广泛的疗效监测和评估方法，可在一定程度上反映治疗后骨折风险降低情况抗骨质疏松治疗后骨折风险减低程度与BMD

上升显著相关骨密度明显下降判断是否是“真性”的骨量丢失否

是BMD

降低未超过最小有意义变化(LSC)OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.需要找出骨量丢失的因素并加以纠正最后才考虑是否需要改变治疗方案江西省人民醫院骨密度评估骨密度的临床评估LSC

是除去操作误差、仪器误差等因素后评判骨密度真正有变化的阈值，是指同一位技术人员在某一个特定的时间里在同一台

机器上进行评估的结果国际临床骨密度测量学会推荐BMD

的精确度及LSC

的可接受范围分别为：·

腰椎1.9%(LSC=5.3%)·

全髋1.8%(LSC=5.0%)·

股骨颈2.5%(LSC=6.9%)若测量的精确度不能满足以上最低标准，

BMD

测定人员应该接受再培训临床中的BMD最小有意义变化(LSC)骨密度评估OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨密度检测方法及周期

骨密度评估BMD

的检测方法和时间间隔：■

DXA检测是目前最常用的疗效监测方法■每年检测1次BMD,

在BMD

达到稳定后可以适当延长间隔，

例如2年监测1次■对于特殊病例，如糖皮质激素引起的骨质疏松等可以每6个

月监测1次■

检测部位的选择：■首选腰椎正位(L1-4)---

精确性最好；治疗反应佳■次要选择髋部：全髋部；股骨颈；■不能用Ward`s

三角OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6. HORIZON-PFT

研究骨密度密固达®用药后6个月，显著提升各部位骨密度评估5.0[3.89*]3.02.05.06%*0.0-1.0--2.0-24

30

36

月8.0[3.66*]4.06.71%*2.00.06

121824

30

36

月·

治疗6个月时，各部位BMD

显著提升·

治疗3年后，髋部、椎体和股骨颈的骨密度分别升高6.02%、6.71%和5.06%HORIZON研究旨在评价唑来膦酸治疗3年是否能降低绝经后骨质疏松患者骨折风险，共入组7765位绝经后骨质疏松患者(基线有椎体骨折患者≥64%),分别给予每年一次唑来膦酸静脉输注(n=3867)及安慰剂(n=3861)治疗，所有患者接受口服钙补充剂(1000-1500mg/d)和维生素D

(400-

1200IU/d);评价患者不同治疗时间点骨折发生率、骨密度、骨代谢指标等变化情况以及唑来膦酸用药安全性OP

BU

Black

DM,et

al.N

Engl

J

Med.2007;356:1809-1822.影响因子：72.406密固达椎体一安慰剂与

基

线比

较

变化

率

%与

基

线比

较

变

化

率

%与

基

线比

较

变

化

率

%12

18股骨颈[2.39*][5.90*]-3.0-[2.17*][1.58*]-2.04.06.01.060BMDfor

Monitoring

TreatmentSerialBMDmeasurements

are

useful

for

monitoringchanges

in

bone

mass.Each

technique

for

evaluation

ofbone

densityhasan

inherentvariability(thatis,precisionerror)that

must

be

considered

when

the

clinical

signifi-canceofBMD

changes

is

assessed.With

dual

x-rayabsorptiometry,forexample,a

BMD

difference

betweenmeasurements

must

be

in

the

range

of

3

to

5%to

be

clini-callysignificant.Patientstreatedwith

bisphosphonatesoftendemonstratechangesof

thismagnitudeatthespinewithina

year

and

at

the

hip

after

2

or

more

years.Nochange

or

even

a

slight

reduction

of

BMD,however,is

notevidenceof

treatmentfailureanddoesnot

warrantalteration

of

therapy.[IGLTOU

OLpsisbGAgGnee

ot

1s9

m

m▶

使用DXA:BMD变化达

到3-5%——有临床意

义▶

BMD

没有变化或者轻微

下降说明药物失败或者

换用药物——是没有证

据的定期监测骨密度对于治疗后骨量变化有重要意义美国内分泌学会(AACE)2003

年更新版骨密度评估OPBUHodgsonSF,etal.Endocr

Pract.2003

Nov-Dec;9(6):544-64.临床实践中如何通过骨密度判断疗效治疗后，BMD

持续下降(同部位，腰椎>5%,股骨>4%)IOF

关于治疗无效的骨质疏松症的定义专家推荐为：BMD

下降程度判断治疗失败骨密度评估OP

BU

Diez-Perez,et

al.Osteoporos

Int(2012)23:2769-2774视为治疗失败临床实践中通过骨密度改变评估治疗反应方式

骨密度评估骨密度升高骨密度不变骨密度轻微下降腰椎骨密度下降≥5%股骨颈骨密度下降≥4%治疗反应差或无效有效或可能有效OPBUDiez-Perez,et

al.OsteoporosInt

(2012)23:2769-2774>

BTM

检测的临床意义：1.

BTM可以辅助诊断和鉴别诊断骨质疏松症，如判断高、低转

换类型；2.

早期疗效监测，确定预期的治疗反应是否出现；3.

辅助判断依从性，依从性高的患者，监测结果与预期治疗反

应契合度更高；4.

可作为更换治疗方案的辅助参考BTM变化的重要意义是了解药物是否起作用，而不是作为最终疗效的判断，其可以帮助在BMD还未出现明显变化前提高

患者的依从性，保证治疗的进行。骨代谢指标检测的临床意义骨转换生化标志物OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.·骨形成指标是血清I型原胶原N

端前肽

(procollagen

type

1

n-terminalpropeptide,P1NP)·骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serum

C-terminal

telopeptide,S-CTX)目前推荐的主要骨转换标志物骨转换生化标志物OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.S-CTXP1NP临床中骨转换指标的检测应在开始治疗前检测基线值：·

促形成药物治疗后3个月·

抑制吸收药物治疗后3~6个月时进行检测>若使用抗骨吸收药物的患者骨吸收指标的降低大于50%、使用促骨形成药物的患者骨形成指标的升高大于30%,则说明治疗有效骨转换指标的检测时间及变化骨转换生化标志物OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.IOF对骨代谢指标变化判断治疗是否有效的标准△P1NP%≥30%△CTX≥50%OPBUDiez-Perez,et

al.OsteoporosInt

(2012)23:2769-2774△P1NP%

,

△

CTX<25%骨转换生化标志物治疗反应差或无效有效或可能有效

HORIZON-PFT研究以血清β-CTX为例，密固达一次注射，可使患者骨代谢指标保持在绝经前正常范围内一年HORIZON

研究旨在评价唑来膦酸治疗3年是否能降低绝经后骨质疏松患者骨折风险，共入组7765位绝经后骨质疏松

患者(基线有椎体骨折患者≥64%),

分别给予每年一次唑来膦酸静脉输注(n=3867)

及安慰剂(n=3861)治疗，所有患者接受口服钙补充剂(1000-1500mg/d)和维生素D(400-1200IU/d);评价患者不同治疗时间点骨折发生率、骨密度、骨代谢指标等变化情况以及唑来膦酸用药安全性OP

BU

BlackDM,et

al.N

Engl

J

Med.2007;356:1809-1822.ZOL

5mg(n

=300)

安慰剂(n=305)绝经前参考范围骨转换生化标志物1.0

-0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.30.20.1

0.0血

清

β

-

CTX均值(ng/mL)0612

临床中不同治疗周期的患者如何评估疗效?骨质疏松症治疗的疗效监测和评估内容及重要性如何管理“疗效不满意”OP

BU1●随访的质量控制很重要，随访不仅包括药物使用情况，还

应包括生活方式管理、营养管理、运动管理以及防跌倒措

施等，并依据以上结果进行生活质量评价，从而确定综合

疗效●随访期间：关注患者临床骨折以及影像学骨折。椎体影像随访期间的疗效监测与评估学检查是发现椎体骨折的有效方法随访期OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.长期疗效监测

随访期·应根据不同药物大型随机对照临床研究的疗效和安全性数据

决定治疗时间：如一般主张采用双膦酸盐治疗需3-5年，采

用甲状旁腺激素(PTH)

治疗需1-2年，此后再进行评估·满足以下所有条件的患者，可以考虑暂停治疗，但需要定期

追踪●治疗期间无新发骨折，无新的风险因子，无BMD

明显下降

(与治疗前基线相比),有严重脆性骨折史的患者还需要股骨

颈T值>

-

2

.

5OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.停药期间的监测

随访期·监测是否有新发骨折(特别需要重视椎体影像学的评估)·

监测BMD是否下降●停药1-2年后进行再评估，评估内容包括临床风险因素

(年龄、身高、新发骨折、其他新的风险因素),BMD以

及椎体形态等，依评估结果判断是否重新开始治疗江西省人民署院OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.抗骨质疏松治疗疗效综合评估早期

长期每年骨转换生化标记物骨密度腰椎影像检查·

治疗后3～6个月·推荐P1NP、S-CTX·

治疗后1～2年·

之后每2年监测一次·

身高降低超过2cm时·

以确定是否有新发的

椎体骨折3～5年治疗期后，进行全面骨折风险及抗骨质疏松治疗效果评估中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组.

中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(3):189-195.综合评估OP

BU疗效监测与综合评估流程综合评估综合评估BMD

、BTM基线值药物治疗耐受是BTM预期改变是BTM

预期改变治疗前：Ca、P和25(OH)D,负重练习，强调依从性1个月调整方案再评估否保持现有治疗方案每1-2年新发骨折否是新发骨折

BMD

检测

安全性风险因子是BMD明显下降BTM预期改变是廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.安全性安全性↓是安全性是3个月6个月否否否临床中不同治疗周期的患者如何评估疗效?1

骨质疏松疗效监测和评估内容如何管理“疗效不满意”OP

BU骨转换指标有预期变化(抗骨吸收药物下降，促骨形成药物上升)治疗期间无新发骨折临床疗效评估：有效骨密度提升或稳定OP

BU

廖二元，等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨转换(P1NP,CTX)

变化<25%BMD下降：腰椎≥5%;股骨颈≥4%骨转换(P1NP,CTX)

变化<25%BMD下