儿科中医病案案例分析报告

儿科中医病案案例分析报告一、引言小儿脏腑娇嫩、形气未充，生理上“脾常不足”“肺常不足”，病理上易虚易实、易寒易热，反复呼吸道感染、厌食、泄泻等慢性病尤为常见。中医通过辨证论治，从整体调理小儿体质，在改善症状、减少复发、促进生长发育方面具有独特优势。本文以一例反复呼吸道感染（肺脾气虚证）患儿为例，详细分析辨证思路与治疗过程，为临床提供参考。二、案例详情（一）主诉患儿，男，4岁，反复咳嗽、感冒1年余，加重伴纳差1周。（二）现病史1年前患儿因“感冒”后反复出现咳嗽、流涕，每月发作1~2次，每次需用抗生素、止咳药治疗5~7天方能缓解，但停药后易复发。1周前因受凉后咳嗽加重，痰稀白，伴鼻塞、流清涕，食欲明显下降，进食后腹胀，大便溏薄（每日2~3次，夹不消化食物），精神欠佳。家长诉患儿自幼食欲差，辅食添加晚，体型偏瘦。（三）既往史早产儿（孕35周出生），出生体重2.2kg，母乳喂养至10月龄，后辅食添加不规律，喜食甜食、冷饮。无重大疾病史，否认食物、药物过敏史。（四）查体一般情况：精神欠佳，面色萎黄，形体偏瘦，毛发稀疏欠泽。舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白腻；脉细弱；小儿指纹淡紫，达气关（示病邪在里，正气不足）。肺部体征：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。三、辨证分析小儿生理特点为“稚阴稚阳”，脏腑功能尚未完善，尤以肺、脾二脏为著。本例患儿先天不足（早产儿），后天失养（喂养不当、辅食添加晚、嗜食生冷），致肺脾气虚，兼夹湿滞，病机关键为“肺卫不固，脾虚失运”。肺虚：肺主气司呼吸，外合皮毛。肺气虚则卫外功能失职，腠理不密，易受外邪侵袭，故反复感冒、咳嗽；肺气不足，宣降失常，故咳嗽、痰稀白。脾虚：脾主运化，为气血生化之源。脾虚则运化无权，水谷不化，故纳差、腹胀、便溏（夹不消化食物）；气血生化不足，不能濡养肌肤、毛发，故面色萎黄、形体偏瘦、毛发稀疏。湿滞：脾虚失运，水湿内生，故舌苔白腻；湿邪困脾，进一步加重运化失常，形成“虚-滞-虚”的恶性循环。四、治法与方药（一）治法健脾补肺，佐以化湿和中。紧扣“肺脾同调，补运兼施”的原则：补肺以固卫御邪，健脾以资气血、化湿滞，使“土旺则金生”“脾健则湿化”。（二）方药（玉屏风散合异功散加减）药物组成：生黄芪10g（补肺固表，为君药），炒白术6g（健脾益气，助君药固表，为臣药），防风4g（祛风解表，“随风潜入”以助卫气，为佐药）；党参8g（健脾益气），茯苓6g（健脾渗湿），陈皮3g（理气和中，防补而壅滞）；炒麦芽6g、炒山楂6g（消食和胃，助脾运化），苍术5g（燥湿运脾，针对湿滞）；炙甘草3g（调和诸药）。煎服方法：上药加水300ml，浸泡30分钟后武火煮沸，转文火煎取150ml，分2次温服，每日1剂。五、疗效追踪（一）短期疗效（服药7剂后）咳嗽明显减轻，鼻塞、流涕消失；纳食较前增加（每餐可进食小半碗饭），腹胀缓解，大便成形（每日1次）；精神转佳，面色稍润。舌淡红、苔薄白，脉较前有力，指纹淡红达风关。（二）中期调理（继服2周后）诸症基本消失，食欲恢复如常（主动进食，食量接近同龄儿），大便调（每日1次，成形）；面色萎黄转润，毛发渐有光泽，体重增加0.8kg。家长诉近2周未再感冒，活动量明显增加。（三）远期随访（停药3月后）呼吸道感染次数降至每月0~1次，且症状轻、恢复快（多饮温水、清淡饮食即可缓解）；食欲佳，荤素搭配合理，生冷甜食摄入明显减少；生长发育指标（身高、体重）均达同年龄、同性别儿童第25~50百分位（原处于第10百分位以下）。六、案例分析与讨论（一）病机与治法的关联性本例核心病机为肺脾气虚夹湿，治疗需避免“纯补壅滞”或“纯消伤正”。方中玉屏风散（黄芪、白术、防风）补肺固表，针对“肺卫不固”之根本；异功散（党参、茯苓、白术、陈皮、甘草）健脾益气，兼顾“脾虚失运”之关键；加麦芽、山楂消食和胃，苍术燥湿运脾，体现“补中有运，运以助补”的思路，使补而不滞、运不伤正。（二）儿科调理的“脾胃优先”原则《脾胃论》云：“四季脾旺不受邪”。小儿慢性病（如反复呼吸道感染、厌食、矮小症）多与脾胃虚弱相关——脾虚则气血生化不足，肺失充养而卫外不固；脾虚则湿浊内生，阻滞气机，进一步加重肺脾功能失调。因此，调理儿科慢病需“以脾胃为枢”，通过健脾助运，实现“培土生金”“气血充盛则邪不可干”的目的。（三）生活调护的重要性本案疗效巩固得益于饮食管理（减少生冷、甜食，增加优质蛋白、五谷杂粮）与外治法辅助（家长学习“捏脊”“按揉足三里”，每周2~3次，增强脾胃功能）。提示临床需重视“医患协同”，指导家长建立科学的喂养、调护习惯，方能长期改善患儿体质。七、总结本案例通过中医辨证论治，明确“肺脾气虚夹湿”的核心病机，采用“健脾补肺、化湿和中”的治法，以玉屏风散合异功散加减，配合饮食、外治调护，短期内改善症状，长期减少复发、促进生长发育，体现了中医“治病求本”“整体调理”的优势。临床实践