肥胖患者特殊麻醉管理专家共识2017

一、引言肥胖症全球患病率持续攀升，手术患者中肥胖人群占比逐年增加。肥胖患者因生理病理改变（如呼吸系统、循环系统、代谢状态异常等），麻醉管理面临气道困难、呼吸循环功能储备降低、药物代谢动力学改变等特殊挑战。本共识基于循证医学证据及临床实践经验，针对肥胖患者围术期麻醉管理的关键环节提出推荐意见，旨在优化肥胖患者麻醉安全性与预后。二、肥胖的定义与分类（一）诊断标准采用体重指数（BMI）作为主要评估指标：正常体重：BMI18.5~23.9kg/m²（亚洲人群参考标准）；超重：BMI24~27.9kg/m²；肥胖：BMI≥28kg/m²（亚洲人群），或≥30kg/m²（欧美人群）。需结合中心性肥胖（腰围男性＞90cm、女性＞85cm）评估内脏脂肪堆积程度，因其与代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等并发症关联更紧密。三、术前评估（一）气道评估肥胖患者气道解剖改变（如颈部短粗、舌体肥大、咽腔狭窄）增加困难气道风险。需重点评估：Mallampati分级：Ⅲ~Ⅳ级提示困难气道可能；甲颏距离：＜6cm（或无法容纳3指）提示颈部活动受限；颈部活动度：寰枕关节伸展度＜80°需警惕插管困难；合并OSAS、小下颌、扁桃体肥大者，困难气道风险显著升高。（二）呼吸系统评估1.肺功能改变：肥胖导致功能残气量（FRC）、呼气储备量（ERV）降低，通气/血流（V/Q）比例失调，易发生低氧血症及肺不张。2.OSAS筛查：采用STOP-Bang问卷（打鼾、日间嗜睡、呼吸暂停、高血压、BMI、年龄、颈围、性别）评估，≥3分提示高风险，需进一步行多导睡眠监测（PSG）。3.心肺运动试验（CPET）：对复杂手术患者，可评估心肺储备功能，预测围术期呼吸衰竭风险。（三）循环系统评估1.高血压与冠心病：肥胖患者高血压患病率高，需优化术前血压（目标＜140/90mmHg）；合并胸痛、心电图异常者，建议行心脏超声、冠脉CTA评估心功能及缺血风险。2.容量状态：肥胖患者血容量绝对值增加，但相对体重（按理想体重）的血容量降低，需结合颈静脉充盈度、中心静脉压（CVP）等评估容量反应性。（四）代谢与内分泌评估1.糖尿病：肥胖患者常合并胰岛素抵抗，术前需控制血糖（空腹＜8.3mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%），避免酮症酸中毒或低血糖。2.脂代谢异常：高脂血症可能增加围术期胰腺炎、血栓风险，需关注甘油三酯水平（＞5.6mmol/L时暂缓择期手术）。（五）胃排空与反流风险肥胖患者胃内压升高、食管下括约肌功能减弱，反流误吸风险显著增加。需评估：禁食时间（择期手术需禁食固体8h、清液2h，急诊手术需按饱胃处理）；合并糖尿病、胃轻瘫者，反流风险更高，建议术前使用质子泵抑制剂（PPI）及胃动力药。四、麻醉方式选择（一）全身麻醉1.诱导与维持：诱导药物：丙泊酚按理想体重（IBW）或校正体重（ABW=IBW+0.4×(实际体重-IBW)）计算，避免过量导致循环抑制；罗库溴铵（1mg/kgIBW）快速肌松，便于气道管理。维持药物：瑞芬太尼按IBW输注（脂溶性药物易在脂肪组织蓄积，按实际体重可能导致过量）；丙泊酚可按ABW调整，避免苏醒延迟。2.气道管理策略：预给氧：采用高流量（10L/min）纯氧预给氧3-5min，延长窒息氧储备时间；困难气道处理：首选视频喉镜（如GlideScope），备用喉罩（如ProSeal喉罩）或纤维支气管镜引导插管；备好环甲膜穿刺/切开器械。（二）区域麻醉1.椎管内麻醉：穿刺挑战：肥胖患者椎间隙定位困难，可借助超声辅助定位；药物剂量：局麻药剂量按IBW调整（肥胖不增加硬膜外腔容量），避免平面过广导致循环抑制。2.神经阻滞：超声引导下神经阻滞（如腹横肌平面阻滞、胸椎旁阻滞）可提高穿刺成功率，减少局麻药用量；适用于下肢、下腹部短小手术，可联合轻度镇静（如右美托咪定）提高舒适度。（三）麻醉方式选择原则短小手术（如疝修补、关节镜）：优先区域麻醉+镇静；中大型手术（如胃肠手术、减重手术）：全身麻醉+多模式镇痛；合并OSAS、严重心肺疾病者：谨慎选择区域麻醉，需加强呼吸循环监测。五、术中管理（一）呼吸管理1.机械通气设置：潮气量：按IBW计算（6-8mL/kgIBW），避免大潮气量导致肺损伤；呼吸频率：12-16次/分，维持PETCO₂35-45mmHg；PEEP应用：5-8cmH₂O改善氧合，减少肺不张；肺复张手法：手术结束前实施（PEEP10cmH₂O，吸气保持30s），降低术后低氧风险。2.氧合与通气监测：常规监测SpO₂、PETCO₂，复杂手术建议行动脉血气分析（每小时或根据情况调整）；肌松监测：避免残余肌松导致呼吸抑制，建议使用肌松监测仪（如TOF＜0.9时暂缓拔管）。（二）循环管理1.容量管理：补液原则：按IBW计算基础需要量（4-2-1法则），结合失血量、尿量调整；血管活性药物：肥胖患者对血管活性药物敏感性可能改变，需滴定使用（如去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg·minIBW）。2.监测手段：常规监测ECG、有创动脉压（复杂手术推荐）；心功能评估：经食管超声心动图（TEE）或脉搏轮廓分析（如PiCCO）监测心排量，指导容量及血管活性药物使用。（三）体温管理肥胖患者皮下脂肪厚，散热慢但核心体温易受环境影响。需：预热输液（37℃）、加温毯（维持体温≥36℃）；监测核心体温（食管或膀胱温），避免低体温导致凝血功能障碍、药物代谢减慢。（四）特殊药物管理1.抗生素：按实际体重调整剂量（肥胖患者血药浓度易不足）；2.抗凝药物：合并血栓风险者（如BMI≥40、手术时间＞3h），术中可考虑低分子肝素抗凝（需平衡出血风险）。六、术后管理（一）镇痛管理1.多模式镇痛：区域阻滞延续：如硬膜外镇痛、神经阻滞导管持续给药；非阿片类药物：对乙酰氨基酚（1gq6h）、非甾体抗炎药（如塞来昔布，需评估出血风险）；阿片类药物：按IBW滴定（如吗啡0.1mg/kgIBW），避免过量导致呼吸抑制。2.呼吸功能监测：术后送PACU或ICU监测SpO₂、RR，OSAS患者建议持续气道正压（CPAP）辅助通气；拔管指征：TOF≥0.9、潮气量＞5mL/kgIBW、咳嗽反射恢复。（二）代谢与内分泌管理1.血糖控制：术后每1-2h监测血糖，目标7.8-10mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）；2.液体管理：继续按IBW调整补液量，避免容量过负荷。（三）并发症防治1.深静脉血栓（DVT）：物理预防：间歇充气加压装置（IPC）、弹力袜；药物预防：低分子肝素（如依诺肝素40mgqd），术后12-24h开始（出血风险低时）。2.恶心呕吐（PONV）：高危因素：女性、非吸烟者、术后阿片类使用；防治：地塞米松（5mg）、5-HT拮抗剂（如昂丹司琼4mg）联合使用。七、并发症的识别与处理（一）困难气道相关并发症缺氧：立即面罩加压给氧（100%氧），呼叫支援，尝试喉罩通气或环甲膜穿刺；喉痉挛/支气管痉挛：停止刺激，给予丙泊酚（1mg/kg）、沙丁胺醇雾化吸入。（二）呼吸并发症肺不张：鼓励深呼吸、肺复张训练，必要时无创正压通气（NIPPV）；高碳酸血症：调整通气参数，排除气道梗阻或气胸。（三）循环并发症低血压：快速补液（500mL晶体）、血管活性药物（如去甲肾上腺素）；高血压危象：尼卡地平（5-15mg/h）或艾司洛尔（50-200μg/kg·min）静脉泵入。（四）代谢并发症酮症酸中毒：补液、小剂量胰岛素（0.1U/kg·h）、纠正电解质；低血糖：静脉推注50%葡萄糖20-40m