妇幼保健院感染控制质量标准细则

妇幼保健院感染控制质量标准细则妇幼保健院服务对象以妇女、儿童（含孕产妇、新生儿等特殊易感群体）为主，感染防控直接关乎母婴安全与群体健康。结合妇幼专科诊疗特点及感染管理规范，制定本质量标准细则，为临床实践提供可操作的防控指引。一、组织管理规范（一）管理体系建设1.成立医院感染管理委员会，由院领导、临床科室、护理部、检验科、后勤保障等部门负责人组成，每季度召开会议，统筹感染防控规划、风险研判与问题处置。2.设立感染管理科（或专职人员），负责日常监督、培训、监测与技术指导，确保感染防控措施全流程落地。（二）制度与流程建设1.制定覆盖全流程的感染防控制度，包括《手卫生管理制度》《消毒隔离制度》《医疗废物管理制度》《职业暴露处置流程》《重点部门感染防控细则》等，制度需贴合妇幼专科场景（如新生儿探视管理、产科手术感染防控等）。2.建立应急预案，针对呼吸道传染病、新生儿感染暴发、血源性病原体暴露等突发情况，明确处置流程、责任分工与物资储备要求（如新生儿隔离单元、孕产妇防护物资等）。（三）培训与考核1.全员培训：新员工入职需接受感染防控岗前培训，在职人员每年开展不少于2次专项培训，内容涵盖手卫生、消毒灭菌、职业防护、重点部门防控要点等，培训后考核合格率需达100%。2.专项培训：对新生儿科、产房、手术室等重点科室人员，每半年开展针对性培训（如新生儿暖箱消毒操作、产科手术无菌技术等）。二、重点部门感染防控（一）新生儿科（含NICU）1.环境管理：病房每日通风≥2次（每次30分钟）；物体表面（暖箱、治疗台、婴儿床等）采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日≥2次；出院/转出后终末消毒需采用1000mg/L含氯消毒剂或专用消毒设备。2.暖箱管理：暖箱内表面每日清洁，每周彻底消毒1次；湿化水使用无菌水（每日更换）；暖箱出箱后需终末消毒、干燥备用。3.探视管理：严格限制探视人数与时间，探视者需洗手、戴口罩、更换探视服/鞋套；呼吸道感染家属禁止探视，必要时视频探视。（二）产房与产科病房1.产房环境：每日清洁消毒，手术间术前术后采用空气消毒机或紫外线消毒（无人状态下）；接产器械一人一用一灭菌，产包灭菌效果每周监测（生物/化学监测）。2.产科病房：产妇床单元一用一消毒，分泌物污染后即刻清洁消毒；母婴同室区域禁止吸烟，保持空气流通；新生儿沐浴区每日清洁消毒，沐浴池使用后彻底刷洗并消毒。（三）手术室1.无菌管理：手术器械采用压力蒸汽灭菌（植入物需生物监测），外来器械需提前灭菌或规范处理；手术间按污染程度分区（清洁、污染手术分开安排），连台手术间隔期需空气消毒≥30分钟。2.人员管理：手术人员严格执行手消毒与无菌操作，参观人员限制数量，避免在手术区域频繁走动。（四）检验科与供应室1.检验科：血标本、分泌物标本需规范包装，生物安全柜定期维护（每年≥1次）；实验室废弃物按感染性废物处置，操作台每日消毒。2.供应室：器械清洗、包装、灭菌流程规范，灭菌包外贴化学指示胶带，植入物包每批次生物监测；灭菌物品存放区干燥、通风，过期包需重新灭菌。三、人员感染防控管理（一）员工健康管理1.全员每年体检，重点筛查乙肝、结核等传染病；新入职人员需提供传染病筛查报告，患有传染性疾病者需调离直接接触患者岗位。2.高风险岗位（如新生儿科、产房）人员建议每年接种流感疫苗，乙肝抗体阴性者需接种乙肝疫苗。（二）手卫生规范1.诊疗区域每床单元旁配备速干手消毒剂，重点部门（新生儿科、产房）每间操作室设置非接触式洗手设施。2.以下情况必须执行手卫生：接触患者前/后、无菌操作前、接触体液后、接触污染物品后、接触患者周围环境后。（三）职业暴露处置1.建立职业暴露报告流程，发生针刺伤、血液体液喷溅等暴露后，立即局部处理（如针刺伤挤出伤口血液、流动水冲洗；喷溅暴露需清洁污染皮肤/黏膜）。2.暴露后评估感染风险，必要时预防性用药（如乙肝暴露后接种免疫球蛋白），并跟踪随访至潜伏期结束。四、消毒隔离与灭菌管理（一）环境与物体表面消毒1.普通病房地面采用500mg/L含氯消毒剂拖地，每日1-2次；污染时即刻消毒，终末消毒采用1000mg/L含氯消毒剂。2.高频接触表面（门把手、床栏、呼叫器等）每日消毒≥2次，采用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭。（二）医疗器械消毒灭菌1.高度危险性器械（如手术器械、穿刺针）必须压力蒸汽灭菌，灭菌后生物监测每周≥1次；不耐热器械采用低温灭菌（如环氧乙烷），并监测灭菌效果。2.中度危险性器械（如喉镜、体温表）采用高水平消毒（如2%戊二醛浸泡≥10小时），低度危险性器械（如听诊器）采用清洁或中水平消毒。（三）一次性用品管理1.一次性注射器、输液器、手套等严禁重复使用，用后按感染性废物处置；包装破损或过期的一次性用品禁止使用。2.产妇用卫生巾、新生儿护脐包等一次性用品需从正规渠道采购，使用前核查包装完整性与有效期。（四）隔离措施1.疑似感染患者（如新生儿疑似败血症、产妇产褥感染）需单间隔离，悬挂“隔离”标识，限制探视与人员出入。2.隔离患者诊疗用品专人专用，出院后终末消毒（房间、物品、器械），医疗废物双层包装并标注“隔离废物”。五、医疗废物管理（一）分类收集1.感染性废物（如污染敷料、一次性器械）、病理性废物（如胎盘、流产组织）、损伤性废物（如针头、刀片）、药物性废物（如过期药品）分类放置，利器放入专用锐器盒。2.产妇胎盘处置需遵循伦理原则，经产妇知情同意后，可按医疗废物或生物样本规范处置。（二）暂存与转运1.医疗废物暂存点需远离诊疗区域，每日清洁消毒，有防渗漏、防蚊蝇、防鼠设施；感染性废物暂存时间≤48小时。2.转运时双层包装，填写转运登记本（含种类、重量、时间），与医废公司交接时双人核对。六、监测与持续改进（一）感染监测1.病例监测：临床科室每日上报感染病例，感染管理科每周汇总分析，重点监测新生儿败血症、产妇产褥感染、手术部位感染等目标性感染。2.环境监测：每月对重点部门（新生儿科、产房、手术室）进行空气、物表、手卫生采样，细菌菌落数需符合《医院消毒卫生标准》（空气≤4CFU/（5min·直径9cm平皿），物表≤10CFU/cm²，手卫生≤10CFU/cm²）。（二）灭菌效果监测1.压力蒸汽灭菌包每周进行生物监测，植入物包每批次监测；低温灭菌包每月生物监测，化学监测每包必做。2.消毒后器械、物品每月采样监测，合格率需达100%。（三）质量控制与改进1.感染管理科每月开展现场督查，针对手卫生依从性、消毒执行情况、医疗废物分类等重点环节，发现问题立即反馈并跟踪整改。2.每季度召开感染管理委员会会