医院内部质量检查自查报告范本

为全面贯彻落实《医疗质量管理办法》及行业规范要求，持续提升医疗服务质量与安全水平，我院近期以“问题导向、标本兼治、持续改进”为原则，通过资料查阅、现场督查、人员访谈、病例评审等方式，对医疗、护理、院感、药事、后勤保障等领域开展了内部质量检查。现将自查情况报告如下：一、自查工作开展情况（一）组织与实施成立以院长为组长、分管副院长为副组长，医务科、护理部、院感科等职能科室负责人为成员的质量检查小组，明确“科室自查+职能督查+小组抽查”的三级检查机制，确保责任到人、排查全面。（二）范围与方式覆盖范围：临床科室（内、外、妇、儿等）、医技科室（检验、影像、超声等）及行政后勤部门，重点核查医疗核心制度、护理安全、院感防控、药品管理、设备维护等领域。检查方式：结合查阅台账、现场操作考核、患者满意度访谈、病例质量评审等，确保问题排查客观精准。二、自查发现的主要问题（一）医疗质量管理1.核心制度执行薄弱：少数科室三级查房记录流于形式，上级医师意见对诊疗的指导性不足；急诊科部分病历抢救措施记录不完整，文书书写时效性待提升。2.病例内涵质量不足：部分住院病历主诉与现病史逻辑不符，辅助检查结果分析不充分，出院医嘱表述欠清晰。3.临床路径推进缓慢：优势病种入组率未达预期，路径变异分析不深入，对医疗质量与费用控制的规范作用未充分发挥。（二）护理管理1.操作规范性待提升：少数护士静脉输液时“三查八对”执行不严格，特殊药物输注速度把控欠精准；晨间护理流程执行不到位，床单元整理不及时。2.文书记录欠严谨：护理记录主观描述多、客观数据少，与医疗记录的一致性不足（如生命体征记录存在时间、数值偏差）。3.优质服务内涵不足：责任护士健康教育缺乏个性化，内容流于形式，未结合患者病情、文化程度开展针对性指导。（三）医院感染管理1.手卫生依从性待加强：抽查中部分医护人员接触患者前后未规范执行手卫生，手消毒剂使用不及时。2.消毒隔离落实不到位：个别科室治疗室无菌物品分类存放不规范，过期物品未及时清理；口腔科牙钻清洗消毒流程存在环节缺失，灭菌监测记录不完整。3.医疗废物管理疏漏：少数科室分类不准确，利器盒未及时封扎，暂存处环境卫生清洁不及时，存在交叉感染隐患。（四）药事管理1.处方管理需强化：部分门诊处方用药剂量不合理、联合用药指征不明确，点评结果反馈不及时，对医师指导作用有限。2.特殊药品管理有漏洞：精神、麻醉药品使用登记字迹潦草、项目填写不全，保险柜钥匙管理未严格执行双人双锁。3.临床药学服务待拓展：临床药师参与查房、病例讨论频次不足，对重点患者用药指导不够深入，专业技术优势未充分发挥。（五）后勤与设备管理1.保障响应不及时：部分科室报修设备（如输液泵、监护仪）维修周期长，影响临床使用；公共区域保洁不及时，环境整洁度待提升。2.设备维护不规范：少数急救设备（如除颤仪）未按要求维护与校验，使用登记记录不完整，存在安全隐患。3.消防安全需加强：个别科室消防通道堆放杂物，灭火器压力不足，医护人员消防培训未实现全员覆盖。三、整改措施与落实计划（一）医疗质量管理整改1.强化核心制度培训：医务科组织“核心制度专项培训周”，通过案例分析、情景模拟提升执行能力，将制度落实纳入绩效考核。2.完善病例质控体系：建立“科室质控员-科主任-医务科”三级质控，对问题病历“一对一”反馈指导，每周通报质量情况。3.加速临床路径推进：联合病案科优化路径表单与变异流程，每月召开推进会，对入组率不达标的科室专项督导。（二）护理管理整改1.规范操作流程：护理部修订《操作标准化手册》，开展“技能大练兵”，现场考核+视频点评确保规范率100%。2.提升文书质量：组织专项培训，明确记录规范，实行“双核对”制度，每周抽查反馈整改。3.深化优质服务：制定《个性化宣教指引》，要求责任护士结合患者情况制定计划，每月评选“服务之星”树立标杆。（三）医院感染管理整改1.加强手卫生管理：增设手卫生设施，制作宣传海报/视频，开展“手卫生明星科室”评选，纳入院感考核。2.严格消毒隔离：院感科联合护理部、检验科专项督查，对问题科室限期整改，重新培训消毒规范，确保灭菌监测合格率100%。3.规范废物管理：修订《废物管理细则》，开展分类培训，增设暂存处监控，实行“专人专管、日产日清”，每周检查处置情况。（四）药事管理整改1.优化处方管理：升级处方审核系统，实时预警不合理处方，每日反馈点评结果，每月召开质量分析会。2.加强特殊药品管控：修订管理制度，更换保险柜钥匙，规范使用登记，联合医务科专项检查确保合规。3.拓展药学服务：制定《临床药师工作规范》，要求每周参与科室查房，建立重点患者用药档案，每月发布《药学通讯》。（五）后勤与设备管理整改1.提升保障效率：后勤科建立“报修-维修-反馈”闭环系统，设备维修“24小时响应、48小时办结”；增设保洁绩效考核，确保公共区域整洁。2.规范设备维护：设备科修订《维护校验手册》，建立“一人一档”台账，实行“周检月校”，急救设备“每日巡查”确保完好率100%。3.强化消防安全：保卫科联合消防排查隐患，清理通道、更换灭火器，组织全员培训与演练，每季度考核消防知识。四、下一步工作计划1.建立长效机制：将整改纳入质量管理体系，完善《质量手册》，明确岗位职责，实行“月检、季析、年结”管控模式。2.加强文化建设：通过院周会、晨会宣传质量理念，开展“案例分享会”，引导全员树立“质量管理者”意识。3.跟踪整改效果：成立督查小组“回头看”，每月通报进度，对整改不力科室约谈，确保问题彻底解决