护士长护理质量督察记录规范模板

护士长护理质量督察记录规范模板护理质量督察是保障临床护理安全、推动服务水平持续提升的核心管理手段，规范的督察记录既是过程管理的关键凭证，也是质量改进的重要依据。本文结合临床实践需求，梳理护士长护理质量督察记录的核心要素与规范模板，为护理管理者提供实用工具。一、督察记录的核心要素与规范要求（一）督察基本信息栏需清晰记录督察日期（精确到班次时段，如“____白班”）、督察科室/单元（含病区、门诊、手术室等具体区域）、督察人（护士长或授权护理管理者签名）、被督察班次（白班、夜班、连班等）、督察类型（日常巡查、专项督查、夜查房等）。*示例*：督察日期：____白班督察科室：心血管内科一病区督察人：李XX（护士长）被督察班次：白班（8:00-17:00）督察类型：日常护理质量巡查（二）督察内容与标准依据围绕护理质量核心维度设计记录项，需明确督察项目、质量标准（引用权威规范或科室SOP）、现场观察要点：督察项目质量标准依据（示例）现场观察要点-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------基础护理落实《临床护理实践指南（2023版）》基础护理章节患者床单元整洁度、口腔护理操作规范性、管道维护（标识/固定/通畅性）等专科护理执行心血管专科护理技术规范（科室自制）心电监护参数设置合理性、抗凝药物注射时间准确性、患者体位管理（如心衰患者半卧位）院感防控管理《医院感染管理办法》《医务人员手卫生规范》手卫生执行率、无菌物品储存有效期、医疗废物分类处置合规性急救物品管理《急救药品和设备管理规范》除颤仪电量/电极片有效期、急救车药品效期核查、设备性能测试记录（如呼吸机自检）患者安全管理《患者安全目标（2024版）》跌倒/坠床风险评估更新及时性、约束带使用告知与记录、转交接流程完整性（三）问题与缺陷记录需客观、具体、可追溯，避免模糊描述。记录格式建议为：“问题场景+不符合标准条款+事实细节”。*示例1（基础护理）*：>问题描述：3床王XX（诊断：冠心病）口腔护理操作中，护士未使用压舌板撑开颊部，棉球擦拭范围未覆盖左侧臼齿区域（不符合《临床护理实践指南》“口腔护理需全面清洁口腔各区域”要求）。*示例2（院感防控）*：>问题描述：治疗室无菌柜内，2包无菌纱布（灭菌日期____）未按“先进先出”原则存放，新灭菌包（____）直接放置于外侧（不符合《医院消毒供应中心管理规范》“无菌物品按效期顺序存放”要求）。（四）整改建议与追踪1.整改措施：针对问题提出可操作、可验证的改进方案，避免“加强培训”等笼统表述。*示例（续上）*：>整改建议：①当日内由责任组长对该护士进行口腔护理操作再培训，模拟考核合格后方可独立操作；②科室3日内组织“口腔护理标准化流程”专题培训（含视频示教）。2.责任人与时限：明确整改负责人（如责任护士/组长/护士长）、完成时间（精确到日期或班次）。*示例*：>责任人：张XX（责任组长）；整改时限：____17:00前完成培训，____前完成科室专题培训。3.复查情况：督察人需在整改时限后跟踪验证，记录整改结果（达标/未达标）及未达标原因分析（如培训覆盖不全、流程执行意识薄弱等）。*示例*：>复查日期：____白班；复查结果：张XX护士操作考核合格，科室培训已完成（签到表显示28人参与）；未达标项：无。二、督察记录的管理与应用（一）记录的客观性与时效性督察过程中即时记录，避免事后回忆导致偏差；语言需专业简洁，使用“观察到”“核查发现”等中性表述，避免主观评判（如“护士操作不熟练”改为“护士操作时未按流程使用压舌板”）。（二）资料归档与追溯督察记录需按日期/科室/类型分类归档，保存至少3年（参照医疗文书管理要求）；每月/季度汇总分析问题趋势，提炼“高频缺陷项”（如某科室连续3次督察发现“手卫生执行率低”），作为护理质量改进的重点方向。（三）闭环管理机制对整改未达标的问题，需启动二次督察+根因分析：如某护士整改后仍未达标，需追溯“培训效果差”的原因（如培训方式单一、考核标准不明确），调整改进措施（如增加一对一实操带教、优化考核评分表）。三、模板使用注意事项1.真实性原则：严禁编造记录或隐瞒问题，督察人需对记录内容签名确认，承担管理责任；2.术语规范性：使用护理专业术语（如“压疮风险评估”而非“皮肤评估”），避免口语化表述（如“没洗手”改为“未执行手卫生”）；3.动态更新：根据医院护理质量标准更新、专科发展需求（如新增“介入术后护理”督察项），每半年修订模板内容。通过规范的督察记