2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案

2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于首诊负责制的表述，正确的是：A.首诊医师仅需负责本科疾病的诊治B.若患者病情复杂，首诊医师可直接建议转院C.对急危重症患者，首诊医师应先抢救再补办手续D.首诊医师仅需在首次接诊时负责，后续由接诊科室承担责任答案：C2.三级查房制度中，关于副主任及以上医师查房的要求，正确的是：A.每周至少查房1次B.每次查房需重点检查新入院、急危重患者C.查房记录由住院医师书写即可D.查房频率可根据科室工作量自行调整，无需备案答案：B3.关于会诊制度，下列哪项不符合规范：A.普通会诊应在24小时内完成B.急会诊需在10分钟内到达现场C.多学科会诊（MDT）需提前24小时通知相关科室D.外院会诊需经患者同意并报医务部门备案答案：C（MDT应提前48小时通知）4.分级护理制度中，特级护理的要点不包括：A.严密观察患者病情变化，监测生命体征B.每2小时巡视患者1次C.实施床旁交接班D.根据医嘱正确实施治疗、用药答案：B（特级护理需24小时专人护理，每30分钟巡视1次）5.值班和交接班制度中，下列哪项错误：A.值班医师需完成本班新入院患者的检诊及记录B.交接班需在完成医疗文书后进行，口头交接即可C.急危重症患者交接时需重点说明病情、治疗及注意事项D.值班期间不得擅自离岗，特殊情况需经上级医师批准并安排代班答案：B（需书面+口头交接）6.疑难病例讨论的参与人员不包括：A.科主任或副主任医师以上人员B.住院医师及实习医师C.相关辅助科室人员（如影像、检验）D.患者家属（需签署知情同意）答案：D（家属非必须参与，讨论内容需保密）7.急危重患者抢救制度中，关于抢救记录的要求，正确的是：A.抢救结束后6小时内补记，记录时间具体到分钟B.仅需记录抢救措施，无需记录患者反应C.由参与抢救的低年资医师单独书写D.抢救记录可与病程记录合并书写答案：A8.术前讨论的最低要求是：A.住院医师主持，仅管床医师参与B.副主任医师以上人员主持，至少3名医师参与（含术者）C.仅需在手术同意书中记录讨论意见D.急诊手术可免予术前讨论答案：B（急诊手术需在术后24小时内补记讨论）9.死亡病例讨论应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C10.查对制度中，输血时需双人核对的内容不包括：A.患者姓名、床号、血型B.血袋编号、血型、有效期C.交叉配血试验结果D.血袋外观是否破损（由护士单独核对即可）答案：D（需双人核对）11.手术安全核查的三个时间节点是：A.麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前B.患者进入手术室前、麻醉后、手术结束后C.术前访视时、手术开始前、术后复苏时D.病房交接时、麻醉诱导时、缝合皮肤前答案：A12.临床用血审核制度中，同一患者24小时内用血量超过3000ml时，需：A.经输血科主任审核B.经分管院长审批C.由主治医师申请即可D.无需特殊审核，仅需记录答案：B13.危急值报告制度中，接收人员需：A.立即处理并记录，无需反馈B.确认患者信息后，30分钟内处理并记录C.先处理其他患者，再处理危急值D.仅需口头报告上级医师，无需书面记录答案：B14.病历管理制度中，住院病历保存时间至少为：A.10年B.15年C.30年D.永久保存答案：C15.抗菌药物分级管理制度中，特殊使用级抗菌药物的使用需：A.住院医师申请即可B.主治医师会诊后使用C.经抗菌药物管理工作组指定的专家会诊同意，由高级专业技术职务医师开具D.无需会诊，直接使用答案：C二、判断题（每题1分，共10分）1.首诊医师对非本科疾病患者，应详细询问病史、进行必要检查后，再建议转科，不得推诿。（√）2.三级查房中，主治医师查房需重点检查患者诊疗计划的执行情况及疗效分析。（√）3.急会诊时，会诊医师可仅口头反馈意见，无需书写会诊记录。（×）（需在会诊单或病历中记录）4.分级护理中，一级护理患者需每小时巡视1次，观察病情变化。（√）5.值班医师遇疑难问题时，可直接请外院专家会诊，无需上级医师同意。（×）（需先请示上级医师）6.疑难病例讨论记录需包含讨论时间、地点、参与人员、病情汇报、讨论意见及结论。（√）7.急危重症患者抢救时，若无法取得患者或家属同意，可直接实施抢救，无需记录。（×）（需记录抢救理由及过程）8.死亡病例讨论记录需经科主任审签，归入病历永久保存。（√）9.手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，缺一不可。（√）10.病历书写中，上级医师修改病历时需注明修改日期并签名，不得刮擦、挖补。（√）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述三级查房制度的核心要求及各级医师的职责。答案：三级查房制度是指住院患者由住院医师、主治医师、副主任及以上医师（或科主任）三级医师进行系统查房的制度。-住院医师：每日至少查房2次（早晚各1次），完成入院记录、病程记录，及时发现病情变化并报告上级医师。-主治医师：每周至少查房2次，重点检查新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳患者，审核诊疗计划，调整治疗方案。-副主任及以上医师（或科主任）：每周至少查房1次，解决疑难病例，确定重大手术或特殊检查治疗方案，评价医疗效果，指导临床教学。2.试述手术安全核查的具体内容及三个时间节点的核查重点。答案：手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行确认的制度，分三个节点：-麻醉实施前：核查患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意、麻醉风险评估、手术部位标识等。-手术开始前：核查患者身份、手术方式、手术器械/物品准备情况、无菌物品合格情况、术中特殊用药/设备准备情况。-患者离开手术室前：核查手术标本、术中出血量、输血量、器械/物品清点结果、患者去向（复苏室/病房）、术后注意事项。3.简述病历书写的基本要求（至少5项）。答案：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）使用蓝黑或碳素墨水笔书写，需修改时用双线划去原内容，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名；（3）各项记录需由相应资格人员书写并签名；（4）上级医师审核修改下级医师记录时，需在72小时内完成；（5）门急诊病历记录应在接诊后及时完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记；（6）病历内容需使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。4.列举5项医疗质量安全核心制度中与患者安全直接相关的制度，并说明其作用。答案：（1）首诊负责制：避免患者因科室/医师推诿延误救治，保障连续性医疗；（2）查对制度：防止因操作失误（如用药、输血、手术部位）导致患者伤害；（3）手术安全核查制度：确保手术关键信息准确，降低手术错误率；（4）急危重患者抢救制度：规范抢救流程，提高抢救成功率；（5）分级护理制度：根据患者病情制定个性化护理方案，保障护理质量。5.试述死亡病例讨论的流程及重点内容。答案：流程：患者死亡后7日内，由科主任或副主任医师以上人员主持，本科室医护人员及相关科室（如病理、影像）人员参与；讨论前需准备完整病历、检查报告、死亡记录等资料；讨论后形成书面记录，经主持人审签后归入病历。重点内容：（1）病情演变及诊疗经过回顾；（2）死亡原因分析（包括直接死因、根本死因）；（3）诊疗过程中存在的问题（如诊断延误、治疗措施不足）；（4）经验总结及改进措施（如优化抢救流程、加强多学科协作）。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”就诊于急诊科。首诊医师初步检查后考虑“急性冠脉综合征”，但因本科室无心内科值班医师，遂建议患者转至上级医院。患者途中出现室颤，经抢救无效死亡。家属以“首诊医师推诿”为由投诉。问题：分析首诊医师的违规点及正确处理措施。答案：违规点：（1）首诊医师未履行首诊负责制，对急危重症患者（胸痛2小时）未先实施抢救，直接建议转院；（2）未评估患者转运风险（患者可能随时出现心脏骤停）。正确处理措施：（1）立即启动急危重症患者抢救流程，给予吸氧、心电监护、阿司匹林/氯吡格雷负荷剂量等紧急处理；（2）联系心内科急会诊（10分钟内到达）；（3）若本科室无救治能力，需经上级医师评估后，在确保患者生命体征稳定的前提下，联系有条件的医院并派医护人员陪同转运；（4）转运前需向患者家属充分说明病情及转运风险，签署知情同意书；（5）完整记录抢救及转运过程。案例2：患者李某，女，42岁，因“子宫肌瘤”拟行腹腔镜下子宫切除术。术前讨论记录显示：仅住院医师A书写，内容为“诊断明确，手术指征充分，无禁忌证，同意手术”，无具体手术风险评估及替代方案。手术当日，麻醉前核查时发现患者血型记录为“O型”，但交叉配血单显示“B型”，经核对为病历录入错误。问题：指出病历书写及医疗核心制度执行中的违规点，并提出改进建议。答案：违规点：（1）术前讨论未达到最低要求（需副主任医师以上主持，至少3名医师参与）；（2）术前讨论记录内容不完整（缺风险评估、替代方案、术后注意事项等）；（3）查对制度执行不到位（血型录入错误未在术前核查中发现）；（4）病历书写不规范（血型信息错误，缺乏上级医师审核）。改进