吞咽功能评估与康复训练实操指南

吞咽功能评估与康复训练实操指南吞咽障碍是脑卒中、脑外伤、老年衰弱等人群的常见并发症，不仅影响营养摄入，还可能因误吸引发肺炎甚至窒息。科学的评估与针对性的康复训练，是改善吞咽功能、提升生活质量的核心环节。本文结合临床实践与循证医学证据，从评估方法到训练实操，为医护人员、康复治疗师及家属提供可落地的操作指引。一、吞咽功能评估：精准定位障碍环节（一）床旁临床评估：快速筛查核心问题1.病史与症状采集详细询问吞咽困难的病程（急性/慢性）、发生时相（口腔期、咽期、食管期）、伴随症状（呛咳、声音改变、反流）。例如，脑卒中患者多为急性起病，咽期障碍常见；帕金森病患者则可能表现为口腔期运动迟缓。2.口腔与咽喉结构检查观察口腔黏膜、牙齿、舌肌运动（前伸/上抬是否有力、有无震颤），触诊喉结上抬幅度（吞咽时喉结上抬不足提示咽缩肌无力）。让患者发“啊”音，观察软腭上抬对称性，若一侧下垂需警惕延髓病变（如真性球麻痹）。3.洼田饮水试验（改良版）操作要点：患者取端坐位（无法坐起者床头抬高≥30°），饮用30ml温水（水温20-30℃），观察饮水过程与呛咳情况：1级：1次饮完，无呛咳；2级：分2次以上饮完，无呛咳；3级：1次饮完，有呛咳；4级：分2次以上饮完，有呛咳；5级：频繁呛咳，无法全部饮完。注意：试验前需确认患者意识清醒、无严重认知障碍，呛咳时立即停止并评估误吸风险。（二）工具辅助评估：明确病理机制1.视频透视吞咽检查（VFSS）作为吞咽评估的“金标准”，需在放射科完成：患者吞服含钡剂的食物（稀液、糊状、固体），通过X线动态观察吞咽时口腔、咽、食管的运动及残留、误吸情况。操作时需注意：提前训练患者配合指令（如“吞咽”“咳嗽”）；重点观察会厌谷/梨状窝残留、喉上抬幅度、环咽肌开放情况。2.纤维内镜吞咽检查（FEES）经鼻腔插入内镜，直接观察咽喉部结构（如声带运动、黏膜炎症），并通过雾化柠檬酸刺激吞咽反射。优势在于无需放射设备，可床旁操作，但无法评估食管期。二、康复训练实操：分阶段、个性化干预（一）基础功能训练：重建吞咽运动控制1.口腔运动训练唇训练：闭唇练习：用力闭紧双唇，维持5秒后放松，重复10次/组，3组/日；噘唇-咧嘴交替：噘唇呈“O”型（维持3秒），再咧嘴呈“微笑”状（维持3秒），交替10次/组。舌训练：前伸抗阻：舌尖抵压压舌板，治疗师轻推压舌板，患者对抗，10次/组；上抬训练：舌尖尽力抵上腭（门齿后方），维持5秒，重复10次/组；侧方运动：舌尖沿左侧颊黏膜从臼齿滑向门齿，再换右侧，各10次/组。2.呼吸-吞咽协调训练腹式呼吸：患者平卧，双手置于腹部，吸气时腹部隆起（避免胸部起伏），呼气时缓慢缩腹，5-10分钟/次，3次/日；屏气-发声训练：深吸一口气后屏气，发“啊”音至气息耗尽，重复5次/组，2组/日（需注意：存在严重肺部疾病者慎用）。（二）代偿性训练：规避误吸风险1.姿势调整技术低头吞咽（Chin-tuck）：吞咽时低头使颏部贴近胸骨，缩小咽腔入口，减少会厌谷残留。适用于咽期感觉减退、会厌谷残留者；转头吞咽（Head-turn）：吞咽时头转向患侧（如左侧偏瘫者转头向左），利用重力使食物偏向健侧咽腔，避免梨状窝残留。2.食物调整策略质地选择：根据洼田饮水试验结果调整：洼田3-5级：先试用糊状食物（如米糊、土豆泥），避免稀液；洼田1-2级：逐步过渡到软食（如蒸蛋、煮烂的蔬菜），最后尝试固体（如小块馒头）；一口量控制：初始给予1-2ml（约半勺），观察无呛咳后增加至5ml，最终过渡到正常一口量（成人约10-20ml）。（三）技术辅助训练：提升神经肌肉兴奋性1.神经肌肉电刺激（NMES）电极放置：阴极置于舌骨上方（甲状软骨上缘），阳极置于下颌下方（舌骨下缘），覆盖咽缩肌区域；参数设置：频率30-80Hz，脉宽____μs，强度以患者耐受且出现吞咽动作（喉结上抬）为准；疗程：20分钟/次，1次/日，5次/周，持续2-4周。2.经颅磁刺激（rTMS）针对脑卒中后吞咽障碍，刺激运动皮层吞咽代表区（M1区，C3/C4旁开2cm），频率10Hz（兴奋性刺激），强度80%运动阈值，20分钟/次，10次为一疗程。需由专业人员操作，避免诱发癫痫。三、训练安全与质量控制：关键细节不可忽视（一）误吸预防：训练中的“保命”原则训练前确认患者体位：床头抬高≥30°（半卧位），颈部稍前屈；备好急救物品：吸引器、氧气装置、海姆立克急救法示意图（家属需掌握）；出现呛咳时立即停止，让患者用力咳嗽排出误吸物，必要时吸痰。（二）个性化方案调整每周评估训练效果：重复洼田饮水试验、观察进食时间/呛咳次数；若2周无改善，需重新评估（如加做VFSS），调整训练方案（如从口腔训练转向电刺激）。（三）家庭与照护者培训演示正确的喂食姿势：患者坐直，照护者位于健侧，缓慢喂食，避免催促；制作“吞咽训练日志”：记录每日进食量、呛咳次数、训练完成情况，供医护人员参考。四、临床案例：脑卒中后吞咽障碍的康复实践患者情况：张××，男，65岁，脑卒中后2周，洼田饮水试验3级（1次饮完30ml，呛咳1次），VFSS显示会厌谷残留、喉上抬幅度不足。康复计划：1.基础训练：口腔运动（舌上抬+唇闭紧训练，3组/日）+腹式呼吸（5分钟/次，3次/日）；2.代偿训练：低头吞咽（每次进食时执行）+糊状食物（米糊+菜泥），一口量2ml；3.电刺激辅助：NMES（参数：频率50Hz，脉宽300μs，强度以喉结上抬可见为准），20分钟/日。效果反馈：2周后洼田饮水试验2级（分2次饮完，无呛咳），VFSS显示会厌