2025年临床四大穿刺试题及答案

2025年临床四大穿刺试题及答案一、临床四大穿刺理论试题（一）胸腔穿刺术1.单项选择题（每题2分，共10分）（1）关于胸腔穿刺术的定位，正确的是：A.诊断性穿刺取患侧腋前线第3-4肋间B.治疗性抽液取肩胛线或腋后线第7-8肋间C.气胸抽气取锁骨中线第5-6肋间D.包裹性积液需X线定位但无需超声引导答案：B（解析：诊断性穿刺多选腋中线或腋后线6-7肋间；气胸抽气常选锁骨中线第2肋间；包裹性积液需超声或X线精确定位）（2）胸腔穿刺时首次抽液量应控制在：A.≤300mlB.≤600mlC.≤1000mlD.≤1500ml答案：B（解析：首次抽液过多过快易导致复张性肺水肿，首次≤600ml，后续每次≤1000ml）（3）患者行胸腔穿刺过程中突然出现头晕、冷汗、心悸，血压85/50mmHg，最可能的并发症是：A.复张性肺水肿B.胸膜反应C.血气胸D.感染答案：B（解析：胸膜反应是因迷走神经反射引起，表现为头晕、冷汗、心悸、血压下降）（4）胸腔穿刺抽液时，若抽出不凝血，首先考虑：A.穿刺针误刺血管B.结核性胸膜炎C.恶性胸腔积液D.胸膜黏连答案：A（解析：胸腔内血液不凝，但穿刺过程中若损伤血管，抽出的血液会凝固；若为不凝血需考虑是否进入实质性器官或血管损伤）（5）关于胸腔穿刺术后处理，错误的是：A.记录抽液量及性状B.送检常规、生化、细胞学、病原学C.嘱患者立即下床活动D.观察30分钟无不适后离开答案：C（解析：术后应嘱患者静卧，避免剧烈咳嗽或突然变换体位）2.简答题（每题8分，共16分）（1）简述胸腔穿刺术的适应症与禁忌症。答案：适应症：①诊断性：明确胸腔积液性质（常规、生化、病原学、细胞学检查）；②治疗性：大量积液/积气导致呼吸困难；脓胸引流；胸腔内注药（抗生素、化疗药）。禁忌症：①绝对禁忌：出血倾向未纠正（PLT＜50×10⁹/L且未纠正）、严重凝血功能障碍（INR＞1.8）、穿刺部位皮肤感染；②相对禁忌：严重肺气肿、肺大疱、不能配合者、机械通气正压通气患者（需谨慎评估）。（2）试述胸腔穿刺时复张性肺水肿的临床表现及处理措施。答案：临床表现：多发生于大量抽液（＞1500ml）或长期肺不张突然复张后，表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、咳白色或粉红色泡沫痰，双肺湿啰音，血氧饱和度下降。处理措施：①立即停止抽液，让患者取半卧位；②高流量吸氧（6-8L/min），必要时面罩加压给氧或机械通气；③静脉注射呋塞米20-40mg利尿；④糖皮质激素（地塞米松10-20mg静推）减轻肺水肿；⑤监测生命体征及血气分析，必要时补液纠正低血容量（需谨慎，避免加重肺水肿）。（二）腹腔穿刺术1.单项选择题（每题2分，共10分）（1）腹腔穿刺最常用的定位点是：A.脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点B.脐与右髂前上棘连线中、外1/3交点C.脐水平线与腋前线交点D.脐周2cm范围内答案：A（解析：麦氏点对侧（左下腹）为常用穿刺点，避免损伤腹壁下动脉）（2）诊断性腹腔穿刺时，若抽出不凝血，提示：A.空腔脏器破裂B.实质性脏器破裂C.结核性腹膜炎D.肝硬化腹水答案：B（解析：实质性脏器破裂（如肝、脾）出血因腹膜脱纤维作用，血液不凝；空腔脏器破裂多为浑浊液体或脓液）（3）肝硬化大量腹水患者行腹腔穿刺放液，每次放液量不超过：A.1000mlB.3000mlC.5000mlD.8000ml答案：B（解析：肝硬化患者单次放液量不超过3000ml，避免诱发肝性脑病或电解质紊乱；若为顽固性腹水需大量放液，需同时补充白蛋白（每放1000ml补充8-10g白蛋白））（4）腹腔穿刺时误入肠管的典型表现是：A.抽出黄色浑浊液体B.抽出血性液体C.抽出肠内容物（食物残渣、粪便）D.抽出澄清腹水答案：C（解析：误穿肠管可抽出肠内容物，需立即停止操作，观察患者有无腹膜炎表现，必要时外科处理）（5）关于腹腔穿刺术后处理，错误的是：A.放液后束紧腹带B.记录放液量及性状C.送检常规、生化、培养、脱落细胞D.术后2小时内绝对卧床答案：D（解析：术后需平卧4-6小时，避免穿刺点渗液；肝硬化患者需监测电解质及肝肾功能）2.简答题（每题8分，共16分）（1）简述腹腔穿刺术的操作步骤（需包含关键细节）。答案：操作步骤：①体位：患者取平卧位或半卧位（大量腹水可取半卧位），暴露腹部；②定位：选择左下腹脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点（避开腹壁下动脉），或脐水平线与腋前线交点（适用于少量腹水）；③消毒铺巾：碘伏消毒2-3遍，范围以穿刺点为中心直径15cm，铺无菌洞巾；④局部麻醉：2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层逐层浸润麻醉（回抽无血后注药）；⑤穿刺：左手固定皮肤，右手持穿刺针（诊断性穿刺用20ml或50ml注射器连接7号针头，治疗性放液用腹腔穿刺包内针），垂直缓慢进针，突破感（抵抗消失）后停止；⑥抽液/放液：诊断性穿刺抽取50-100ml送检；治疗性放液时连接引流袋，控制速度（＜50ml/min），记录总量；⑦拔针：放液完毕后迅速拔针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定；⑧术后处理：束紧腹带（肝硬化患者），嘱患者平卧4-6小时，观察生命体征及穿刺点有无渗液。（2）试述腹腔穿刺的并发症及预防措施。答案：并发症及预防：①出血：多因损伤腹壁血管或腹腔内血管。预防：穿刺前触诊避开腹壁静脉曲张，诊断性穿刺用细针，治疗性穿刺避开麦氏点；②肠管损伤：表现为抽出肠内容物或术后腹痛、腹膜炎。预防：选择左下腹穿刺点（避开肠管），术前排尿（避免膀胱充盈），腹水较少时超声引导；③感染：表现为穿刺点红肿、腹腔感染（发热、腹痛、腹水浑浊）。预防：严格无菌操作，术后保持穿刺点干燥；④肝性脑病（肝硬化患者）：因大量放液导致电解质紊乱、血氨升高。预防：控制放液量（≤3000ml/次），放液同时补充白蛋白（每放1000ml补8-10g）；⑤休克：因腹压骤降导致回心血量减少。预防：放液速度缓慢（＜50ml/min），术后束紧腹带。（三）腰椎穿刺术1.单项选择题（每题2分，共10分）（1）腰椎穿刺的最佳进针间隙是：A.腰1-2间隙B.腰2-3间隙C.腰3-4间隙D.腰5-骶1间隙答案：C（解析：成人脊髓圆锥终止于腰1下缘，故选择腰3-4或腰4-5间隙，避免损伤脊髓）（2）正常成人脑脊液压力为：A.50-100mmH₂OB.70-180mmH₂OC.180-250mmH₂OD.250-300mmH₂O答案：B（解析：正常成人侧卧位脑脊液压力70-180mmH₂O，儿童50-100mmH₂O）（3）腰椎穿刺后低颅压头痛的典型表现是：A.平卧时加重，站立时缓解B.站立时加重，平卧时缓解C.持续性胀痛伴呕吐D.与体位无关的针刺样痛答案：B（解析：低颅压头痛因脑脊液漏出导致颅内压降低，站立时脑组织下沉牵拉痛敏结构，平卧时缓解）（4）腰椎穿刺的禁忌症不包括：A.颅内压增高伴明显视乳头水肿B.穿刺部位皮肤感染C.严重凝血功能障碍D.发热待查答案：D（解析：发热待查若怀疑中枢神经系统感染（如脑膜炎）是腰椎穿刺的适应症，需在抗感染治疗前进行）（5）关于脑脊液动力学检查（压颈试验），错误的是：A.用于判断椎管是否梗阻B.需先测初压C.压迫双侧颈静脉后压力不升提示完全性梗阻D.压迫单侧颈静脉压力不升提示对侧横窦梗阻答案：D（解析：压迫单侧颈静脉压力不升提示同侧横窦梗阻或颈内静脉血栓）2.简答题（每题8分，共16分）（1）简述腰椎穿刺术的操作步骤（需包含测压及留取标本的规范）。答案：操作步骤：①体位：患者取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，双膝向腹部屈曲，使椎间隙增宽；②定位：双侧髂嵴最高点连线与后正中线交点为腰4棘突，选择腰3-4或腰4-5间隙；③消毒铺巾：碘伏消毒2-3遍，范围以穿刺点为中心直径15cm，铺无菌洞巾；④局部麻醉：2%利多卡因自皮肤至韧带逐层浸润麻醉；⑤穿刺：左手固定皮肤，右手持穿刺针（针尖斜面与脊髓长轴平行），垂直缓慢进针（成人进针4-6cm，儿童2-4cm），突破感（黄韧带和硬脊膜）后停止，拔出针芯见脑脊液流出；⑥测压：连接测压管，嘱患者放松（双下肢和头部略伸展），读取脑脊液压力（初压）；⑦留取标本：撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液（第1管：细菌学检查；第2管：生化、免疫；第3管：细胞计数及分类），总量3-5ml；⑧拔针：插入针芯后拔针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定；⑨术后处理：嘱患者去枕平卧4-6小时，观察有无头痛、呕吐等并发症。（2）试述腰椎穿刺的并发症及处理原则。答案：并发症及处理：①低颅压头痛：最常见，表现为站立时头痛加重，平卧缓解。处理：多饮水（每日2000-3000ml），静脉输注生理盐水（1000-1500ml/d），必要时硬膜外自体血补丁；②脑疝：最严重，见于颅内高压患者。处理：立即停止操作，快速静脉输注20%甘露醇250ml，必要时请神经外科会诊；③出血：多为硬膜外或硬膜下出血，表现为背痛、下肢麻木。处理：卧床休息，密切观察；若出现脊髓压迫症状（如截瘫），需手术清除血肿；④感染：表现为穿刺点红肿、脑膜炎（发热、头痛、颈强直）。处理：加强抗感染治疗（根据病原学选择抗生素），局部换药；⑤神经根损伤：穿刺针刺激神经根引起下肢电击样痛。处理：无需特殊处理，多可自行缓解。（四）骨髓穿刺术1.单项选择题（每题2分，共10分）（1）成人骨髓穿刺最常用的部位是：A.髂前上棘B.髂后上棘C.胸骨D.胫骨粗隆答案：B（解析：髂后上棘骨髓含量丰富，操作安全，是成人首选部位）（2）骨髓穿刺时“干抽”最常见于：A.再生障碍性贫血B.骨髓纤维化C.缺铁性贫血D.溶血性贫血答案：B（解析：骨髓纤维化时骨髓增生低下或纤维组织增生，导致穿刺时无法抽取骨髓液）（3）关于骨髓涂片的制备，错误的是：A.骨髓液应迅速涂片（避免凝固）B.涂片长度占载玻片的2/3C.推片与载玻片呈30-45°角D.骨髓液取量越多越好（＞0.5ml）答案：D（解析：骨髓液取量过多会被血液稀释，影响结果，一般取0.1-0.2ml）（4）骨髓穿刺术后处理错误的是：A.局部按压3-5分钟（血小板减少者延长至10分钟）B.覆盖无菌纱布，24小时内避免沾水C.嘱患者立即剧烈运动D.观察穿刺点有无渗血、渗液答案：C（解析：术后应避免剧烈运动，防止穿刺点出血）（5）胸骨穿刺的注意事项不包括：A.进针深度不超过1cmB.适用于其他部位穿刺失败时C.儿童首选D.操作时需缓慢进针（防止穿透胸骨）答案：C（解析：胸骨穿刺因后方为心脏大血管，风险较高，儿童首选胫骨粗隆（1岁以下）或髂前上棘）2.简答题（每题8分，共16分）（1）简述骨髓穿刺术的操作步骤（需包含不同部位的定位要点）。答案：操作步骤：①体位：髂前上棘/髂后上棘穿刺取平卧位（髂后上棘可侧卧位）；胸骨穿刺取仰卧位，肩下垫枕使胸骨前凸；②定位：髂前上棘：髂前上棘后1-2cm骨面较平处；髂后上棘：骶椎两侧、臀部上方突出的骨结节；胸骨：胸骨柄或胸骨体（第1-2肋间，胸骨中线处）；③消毒铺巾：碘伏消毒2-3遍，范围以穿刺点为中心直径15cm，铺无菌洞巾；④局部麻醉：2%利多卡因自皮肤至骨膜逐层浸润麻醉；⑤穿刺：固定穿刺针长度（髂骨1.5cm，胸骨1.0cm），右手持针与骨面垂直（胸骨穿刺呈30-45°角），旋转进针至阻力消失（进入骨髓腔），拔出针芯，接20ml注射器抽取骨髓液0.1-0.2ml（有落空感且可见骨髓小粒）；⑥涂片：迅速将骨髓液滴于载玻片，推片制成均匀涂片（6-8张）；⑦拔针：插入针芯后拔针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，局部按压3-5分钟（PLT减少者延长至10分钟）；⑧术后处理：嘱患者3日内保持穿刺点干燥，观察有无出血、感染。（2）试述骨髓穿刺的适应症与禁忌症。答案：适应症：①血液系统疾病诊断（白血病、贫血、骨髓瘤等）；②感染性疾病病原学检查（如疟疾、黑热病）；③肿瘤转移（寻找骨髓转移癌细胞）；④不明原因发热、肝脾淋巴结肿大的鉴别诊断；⑤疗效评估（如化疗后骨髓象监测）。禁忌症：①绝对禁忌：血友病（凝血因子Ⅷ缺乏）；②相对禁忌：严重凝血功能障碍（如DIC活动期）、穿刺部位皮肤感染（需避开感染部位）、晚期妊娠（避免髂前上棘穿刺，可选髂后上棘）。二、临床四大穿刺病例分析题（共36分）（一）胸腔穿刺病例（12分）患者，男，65岁，因“咳嗽、胸闷1周，加重3天”入院。查体：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，右下肺叩诊浊音，呼吸音消失。胸部超声提示右侧胸腔大量积液（深度约10cm）。拟行诊断性胸腔穿刺。问题1：穿刺前需完善哪些检查？（3分）答案：需完善血常规（尤其PLT）、凝血功能（PT、APTT、INR）、胸部超声（定位积液深度及范围）；若患者有出血倾向，需查D-二聚体、纤维蛋白原；评估患者心肺功能（心电图、血氧饱和度）。问题2：操作中若患者突然出现面色苍白、心率45次/分、血压70/40mmHg，应如何处理？（4分）答案：立即停止操作，拔出穿刺针；将患者取平卧位，解开衣领；给予吸氧（4-6L/min）；静脉注射0.5mg阿托品（或肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射）；监测生命体征（心率、血压、血氧）；建立静脉通道，快速输注生理盐水500ml；观察30分钟无缓解需转入ICU监护。问题3：若抽出草黄色浑浊液体，白细胞计数12000×10⁶/L，中性粒细胞占85%，下一步应如何处理？（5分）答案：考虑脓胸可能，需：①送检胸水细菌培养+药敏（需厌氧+需氧培养）；②经验性抗感染治疗（覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌，如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；③胸腔闭式引流（因积液量多且为脓性，单纯穿刺抽液效果差）；④监测体温、血常规、C反应蛋白；⑤请呼吸科会诊，评估是否需胸腔灌洗或纤维蛋白溶解治疗（如尿激酶胸腔注射）。（二）腹腔穿刺病例（12分）患者，女，52岁，“肝硬化失代偿期”病史3年，因“腹胀加重1周”入院。查体：腹部膨隆，移动性浊音阳性。腹部超声提示腹腔大量积液（最深约12cm），拟行腹腔穿刺放液缓解症状。问题1：该患者放液前需注意哪些事项？（3分）答案：需注意：①评估凝血功能（PLT、PT/INR），若PLT＜50×10⁹/L需输注血小板；②测量腹围、体重、生命体征；③嘱患者排尿（避免误伤膀胱）；④签署知情同意书（告知并发症如肝性脑病、感染）；⑤准备白蛋白（计划放液3000ml，需同时输注20%白蛋白30g）。问题2：放液过程中患者出现烦躁、定向力障碍，应首先考虑何种并发症？如何处理？（4分）答案：首先考虑肝性脑病（因大量放液导致电解质紊乱、血氨升高）。处理：①立即停止放液；②静脉输注支链氨基酸（250ml）；③口服乳果糖（30mltid）酸化肠道；④限制蛋白质摄入（＜40g/d）；⑤监测血氨、电解质（尤其血钾）；⑥必要时行血液灌流清除毒素。问题3：若放液后第2天穿刺点出现渗液，应如何处理？（5分）答案：处理措施：①取半卧位，减少腹压；②用无菌纱布加压包扎（可叠加沙袋）；③局部用高渗盐水纱布湿敷（减少渗液）；④检查是否存在低蛋白血症（若白蛋白＜30g/L，输注白蛋白）；⑤若渗液持续不止，考虑缝合穿刺点（1-0丝线缝合1针）；⑥保持穿刺点干燥，每日换药2次，预防感染。（三）腰椎穿刺病例（12分）患者，男，28岁，因“发热、头痛3天，伴呕吐1次”入院。查体：T39.2℃，颈项强直（+），克氏征（+）。头颅CT未见明显异常，拟行腰椎穿刺明确诊断。问题1：腰椎穿刺前需排除哪些禁忌症？（3分）答案：需排除：①颅内高压伴脑疝迹象（如双侧瞳孔不等大、意识障碍进行性加重）；②穿刺部位皮肤感染（如疖肿、蜂窝织炎）；③严重凝血功能障碍（PLT＜20×10⁹/L或INR＞2.0）；④休克或濒危状态（无法配合体位）。问题2：若脑脊液检查提示：压力280mmH₂O，白细胞计数1500×10⁶/L，中性粒细胞占90%，蛋白1.2g/L，糖1.8mmol/L（同期血糖5.6mmol/L），最可能的诊断是什么？需进一步做哪些检查？（4分）答案：最可能的诊断是化脓性脑膜炎。需进一步检查：①脑脊液革兰染色找细菌；②脑脊液细菌培养+药敏；③血培养（提高阳性率）；④血常规、C反应蛋白、降钙素原；⑤头颅MRI（评估有无脑脓肿、硬膜下积液）。问题3：术后第2天患者出现站立时头痛，平卧缓解，考虑何种并发症？如何预防和处理？（5分）答案：考虑低颅压头痛。预防措施：①穿刺时使用细针（22G或25G）；②避免反复穿刺；③术后去枕平卧4-6小时；④控制脑脊液留取量（