打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案

打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案工作背景近年来，医疗保险领域欺诈骗保行为时有发生，严重损害了广大参保人员的切身利益，影响了医保基金的安全稳定运行。为严厉打击此类违法违规行为，切实维护医保基金安全，特制定本实施方案。目标任务通过开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动，全面排查医保领域存在的欺诈骗保问题，严厉惩处违法违规机构和个人，形成强大的舆论声势和震慑力，规范医疗服务行为，增强医药机构和参保人员的法律意识和诚信意识，建立健全医保基金监管长效机制，确保医保基金安全、合理、有效使用。行动范围和重点内容行动范围辖区内所有定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员。重点内容1.定点医疗机构虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金。为参保人员提供虚假发票。将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围。挂床住院、冒名住院。串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出。分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费。不合理检查、治疗、用药等过度医疗行为。定点医疗机构及其工作人员诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据。定点医疗机构及其工作人员虚记、多记药品、医用耗材、诊疗项目的费用。2.定点零售药店盗刷参保人员医保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品。为参保人员串换药品、耗材、物品等。为非定点医药机构提供刷卡记账服务。为参保人员虚开发票、提供虚假发票。3.参保人员伪造假医疗服务票据，骗取医保基金。将本人的医保卡转借他人就医或持他人医保卡冒名就医。非法使用医保卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利。实施步骤动员部署阶段1.成立专项行动领导小组，明确各成员单位职责分工，制定详细的工作方案。2.组织召开专项行动动员会议，传达上级有关文件精神，部署专项行动工作任务，提高各相关单位和人员对打击欺诈骗保工作重要性的认识。3.利用多种媒体渠道，广泛宣传打击欺诈骗保的政策法规和重要意义，公布举报投诉电话和邮箱，鼓励社会各界参与监督。自查自纠阶段1.各定点医疗机构、定点零售药店按照专项行动要求，开展全面自查自纠工作。对照重点内容，认真梳理本单位在医保服务过程中存在的问题，主动整改，并形成自查自纠报告，按时报送医保部门。2.医保部门对各定点医药机构报送的自查自纠报告进行审核，对自查不认真、走过场的单位，责令重新开展自查。监督检查阶段1.医保部门组织专门的检查队伍，采取现场检查、抽查病历、数据分析等方式，对定点医疗机构、定点零售药店进行全面检查。重点检查自查自纠不彻底、群众举报较多、医保费用支出异常的单位。2.加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作配合，建立联合执法机制，对涉嫌欺诈骗保的案件进行联合调查处理。3.充分利用医保智能监控系统，对医保费用数据进行实时监测和分析，及时发现异常情况并进行预警。对发现的可疑线索，进行深入调查核实。案件查处阶段1.对检查中发现的欺诈骗保行为，依法依规进行严肃处理。对情节较轻的，责令限期整改，追回违规费用，并给予警告；对情节严重的，暂停或解除医保服务协议，依法依规进行行政处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。2.建立健全案件查处信息通报制度，及时向社会公布欺诈骗保典型案例，发挥警示作用。总结评估阶段1.对专项行动开展情况进行全面总结，分析工作中存在的问题和不足，总结经验教训，提出改进措施和建议。2.对专项行动的成效进行评估，重点评估医保基金安全状况、医疗服务行为规范程度、社会满意度等方面的变化情况。3.建立健全医保基金监管长效机制，完善相关政策制度和监管措施，巩固专项行动成果。工作要求加强组织领导各相关部门要高度重视打击医疗保险欺诈骗保专项行动，成立相应的工作领导小组，明确职责分工，加强协调配合，形成工作合力。严格依法依规在专项行动中，要严格遵守法律法规和政策规定，做到事实清楚、证据确凿、定性准确、处理恰当。要依法保障当事人的合法权益，确保专项行动的合法性和公正性。强化宣传引导充分利用电视、报纸、网络等媒体，广泛宣传打击欺诈骗保的政策法规和重要意义，提高社会各界对医保基金安全重要性的认识。及时曝光欺诈骗保典型案例，形成强大的舆论声势，营造全社会共同参与打击欺诈骗保的良好氛围。加强队伍建设加强医保监管队伍的业务培训，提高监管人员的业务素质和执法水平。建立健全监管人员考核机制，加强对监管人员的监督管理，确保监管工作廉洁、高