丹毒临床诊疗指南

丹毒临床诊疗指南丹毒是由A组β溶血性链球菌（主要为链球菌属）感染引起的皮肤及皮下网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢（约占80%）和面部，常见诱因包括皮肤黏膜微小破损（如足癣、外伤、手术切口）、局部淋巴引流障碍（如丝虫病、淋巴结清扫术后）、基础疾病（糖尿病、慢性静脉功能不全、免疫功能低下）等。以下从临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗及预防等方面系统阐述其临床诊疗要点。一、临床表现1.典型表现起病急骤，常先有畏寒、发热（体温38-40℃）、头痛、乏力等全身症状，数小时至1日内出现局部皮肤损害。病变部位皮肤呈片状红疹，颜色鲜红（类似玫瑰色），压之褪色，去压后迅速恢复，边界清楚，略隆起于周围正常皮肤。局部皮温升高，伴明显灼痛或压痛，可触及皮下紧张感。病情进展时，红疹范围扩大，周边可见“伪足”样延伸，部分病例可见淋巴管炎（皮肤表面红色线条向近心端延伸）或局部淋巴结肿大（如腹股沟、腋窝淋巴结）。2.特殊类型表现-水疱型丹毒：约10%-15%患者在红斑基础上出现张力性水疱或大疱，疱液澄清或稍浑浊，疱壁薄易破，破后形成糜烂面，多见于下肢或面部。-坏疽型丹毒：罕见但病情危重，常见于免疫力严重低下（如糖尿病足、恶性肿瘤化疗后）或未及时治疗者，局部皮肤由红色转为暗紫色，出现坏死、溃疡，伴剧烈疼痛，可合并败血症。-复发型丹毒：约20%-30%患者因诱因未消除（如足癣未控制、淋巴回流障碍持续存在）出现反复发作，表现为同一部位反复出现红肿热痛，发作频率可从数月1次至每月数次，长期反复发作可导致局部皮肤增厚（“象皮肿”）。-面部丹毒：多见于儿童或免疫力低下成人，常因鼻腔黏膜破损（如挖鼻）或鼻窦炎诱发，病变多从一侧鼻周或耳部开始，迅速蔓延至同侧面部，可累及眼睑导致睁眼困难，严重时可合并眼眶蜂窝织炎。二、诊断标准1.临床诊断根据典型临床表现（急性起病、边界清楚的水肿性红斑、伴全身症状）及诱因（如足癣史、皮肤破损史）可初步诊断。2.辅助检查-实验室检查：血常规可见白细胞计数升高（通常＞10×10⁹/L），中性粒细胞比例增高（＞70%）；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高，提示炎症活动；血培养阳性率较低（约5%-10%），但对败血症或全身症状严重者需常规送检。-病原学检测：皮损处刮取物或水疱液涂片革兰染色可见阳性链球菌，但培养阳性率仅30%-50%，可能因局部抗生素使用或细菌分布表浅导致。-影像学检查：超声检查可显示皮下组织增厚、淋巴管扩张；MRI有助于评估深部组织受累情况（如肌肉、筋膜是否受累），但非必需。三、鉴别诊断1.蜂窝织炎由溶血性链球菌或葡萄球菌引起，病变累及真皮深层及皮下组织，表现为边界不清的弥漫性红肿，中央可软化形成脓肿，局部压痛更明显，常无“伪足”样边界。2.接触性皮炎有明确外源性物质接触史（如化妆品、化学试剂），皮损以红斑、丘疹、水疱为主，伴剧烈瘙痒而非疼痛，无发热等全身症状，边界与接触范围一致。3.类丹毒由猪丹毒杆菌感染引起，多见于手部（如屠宰、渔业从业者），皮损为紫红色斑片，中央色淡，边缘稍隆起，疼痛较轻，无明显全身症状，病程慢性。4.痛风性关节炎好发于第一跖趾关节，表现为关节红肿热痛，疼痛剧烈（“刀割样”），无皮肤弥漫性红斑及边界，血尿酸升高，关节液穿刺可见尿酸盐结晶。5.深静脉血栓形成下肢肿胀、疼痛，皮肤可呈暗红色，但无明显红斑及皮温升高，Homan征阳性（足背屈时小腿疼痛），超声可见静脉血栓。四、治疗原则1.一般治疗-制动与抬高：病变位于下肢者需卧床休息，抬高患肢（高于心脏水平20-30cm），促进淋巴及静脉回流，减轻肿胀；面部丹毒患者可取半卧位。-局部处理：红肿部位可用50%硫酸镁溶液或0.1%呋喃西林溶液湿敷（纱布浸湿后敷于患处，每次20-30分钟，每日3-4次），减轻炎症反应；水疱未破者保持干燥，避免摩擦；大疱（直径＞2cm）需在无菌操作下抽去疱液，保留疱壁覆盖创面，后涂莫匹罗星软膏（2%）预防继发感染。-控制诱因：积极治疗足癣（外用联苯苄唑乳膏，每日2次，疗程4周；顽固者口服伊曲康唑200mg/日，疗程1周）、湿疹（外用糖皮质激素软膏）等皮肤基础病；糖尿病患者需严格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）；下肢静脉曲张者可穿医用弹力袜改善循环。2.抗感染治疗-首选药物：青霉素为治疗金标准，对A组β溶血性链球菌高度敏感。成人剂量：普通型丹毒予青霉素G80万-160万单位，每6-8小时肌内注射；重症或全身症状明显者予青霉素G400万-800万单位，加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每6-8小时1次。儿童剂量：每日20万-40万单位/kg，分4-6次给药。-青霉素过敏替代方案：对青霉素过敏者，可选用：①头孢类（如头孢唑林1-2g，每8小时静脉滴注；需确认无头孢过敏史）；②大环内酯类（如阿奇霉素0.5g，每日1次口服；或克拉霉素0.5g，每日2次口服）；③林可酰胺类（如克林霉素0.6-1.2g/日，分2-3次静脉滴注）。-疗程：无论病情轻重，疗程至少10-14天。症状消退后（通常治疗3-5天后体温正常、红斑减退）需继续用药3-5天，避免复发。复发型丹毒需延长疗程至2-3周，并在症状控制后给予小剂量维持治疗（如青霉素V钾250mg，每日2次口服）3-6个月。3.重症及并发症处理-坏疽型丹毒：需联合使用广谱抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦4.5g，每8小时静脉滴注），同时请外科会诊评估是否需要清创术；合并糖尿病足者需加强血糖控制（胰岛素皮下注射），必要时行血管介入改善血供。-败血症：表现为持续高热（＞39℃）、意识改变、血压下降（收缩压＜90mmHg），需立即给予经验性广谱抗生素（如头孢曲松2g，每日1次静脉滴注+万古霉素1g，每12小时静脉滴注），待血培养结果回报后调整用药，同时予补液、血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持循环稳定。-象皮肿：长期反复发作导致淋巴回流障碍者，可采用加压治疗（弹力绷带或医用弹力袜）、手法淋巴引流（专业理疗师操作），严重者需手术治疗（如淋巴管-静脉吻合术）。五、预防复发1.基础预防-保持皮肤清洁干燥，避免抓挠或摩擦皮肤，修剪指甲时勿损伤甲周皮肤；-积极治疗足癣、甲癣等真菌感染（完成足疗程治疗，避免自行停药）；-糖尿病患者定期监测血糖，控制糖化血红蛋白＜7.0%；-下肢静脉曲张者避免久站、久坐，休息时抬高下肢，穿医用二级压力弹力袜（压力20-30mmHg）。2.药物预防对1年内复发≥3次的患者，建议长期低剂量抗生素预防：①苄星青霉素120万单位，每4周肌内注射1次，疗程6-12个月；②青霉素V钾250mg，每日2次口服，疗程6个月。对青霉素过敏者，可选用红霉素250mg，每日2次口服，或阿奇霉素250mg，每周3次口服。3.健康教育向患者及家属普及丹毒的诱因、早期症状（如局部皮肤发红、发热）及及时就诊的