儿科诊疗指南

儿科诊疗指南一、儿科病史采集规范儿科病史采集需结合患儿年龄特点，以家长主诉为线索，通过详细询问与观察获取关键信息。（一）主诉与现病史主诉应简洁概括主要症状及持续时间（如“发热伴咳嗽3天，加重1天”）。现病史需重点记录：1.起病情况：明确起病时间（精确到小时或天）、诱因（如受凉、饮食改变、接触传染病史）、初始症状（如发热起始体温、咳嗽性质）。2.症状演变：记录症状进展速度（急性/慢性）、伴随症状（如发热伴呕吐需警惕中枢感染，咳嗽伴喘息提示哮喘或毛细支气管炎）、缓解/加重因素（如退热药物效果、体位变化对咳嗽的影响）。3.诊疗经过：外院检查结果（血常规、胸片等）、已用药物（名称、剂量、频次、疗效）及不良反应（如使用头孢后皮疹）。（二）既往史与个人史1.既往史：重点询问过敏史（药物、食物）、重大疾病史（如先天性心脏病、肾病综合征）、手术/外伤史（如剖宫产史影响新生儿呼吸评估）。2.个人史：-新生儿及婴儿：胎龄（早产/足月）、出生体重（低出生体重需关注发育）、喂养方式（母乳/配方奶，有无乳糖不耐受表现）、预防接种史（未接种卡介苗需警惕结核）。-幼儿及学龄儿：生长发育里程碑（如1岁能否独走、2岁能否说短句）、日常活动量（活动后气促提示心功能异常）、饮食习惯（挑食、冷饮摄入与腹痛相关）。（三）家族史需询问直系亲属遗传病史（如哮喘、癫痫、地中海贫血）、传染病接触史（如家庭成员结核、手足口病）及环境暴露史（如二手烟、装修污染）。二、儿科体格检查要点儿科查体需遵循“安静-刺激-安抚”原则，小婴儿可在睡眠或哺乳时检查，年长儿需取得信任后逐步进行。（一）一般状况评估观察精神反应（嗜睡/烦躁提示病情危重）、面色（苍白提示贫血或休克，发绀提示缺氧）、体位（强迫坐位见于哮喘持续状态，蜷曲体位见于腹痛）、哭声（尖直哭吵提示颅内压增高，微弱哭声提示败血症）。（二）系统检查重点1.皮肤黏膜：-皮疹：注意分布（向心性/离心性）、形态（斑疹/疱疹/荨麻疹）、压之退色（出血点不退色提示凝血异常）。-黄疸：新生儿需区分生理性（生后2-3天出现，足月儿2周消退）与病理性（生后24小时内出现，进展快），测量经皮胆红素值。-脱水征：评估前囟凹陷、眼窝凹陷、皮肤弹性（捏起后恢复时间＞2秒提示中重度脱水）、尿量（婴幼儿＜1ml/kg·h为少尿）。2.头颈部：-囟门：前囟大小（正常1-2cm，闭合时间1-1.5岁）、张力（隆起提示颅内压增高，凹陷提示脱水）。-口腔：鹅口疮（白色膜状物，不易拭去）、疱疹（手足口病常见咽峡部疱疹）、扁桃体（肿大分度，化脓提示细菌感染）。-颈部：活动度（强直提示脑膜炎）、淋巴结（肿大伴压痛见于感染，无痛质硬需警惕肿瘤）。3.胸部：-肺部：听诊顺序由上至下、左右对比，注意湿啰音（细湿啰音提示肺炎）、哮鸣音（广泛哮鸣音提示哮喘）、呼吸音减弱（单侧减弱提示气胸）。-心脏：触诊心尖搏动位置（左锁骨中线第4肋间为正常），听诊杂音性质（收缩期柔和杂音可能为生理性，粗糙全收缩期杂音提示先心病）。4.腹部：-触诊：婴幼儿可采用“温暖手-轻触-深压”法，注意肝脾肿大（新生儿肝肋下2cm内正常，超过提示感染或淤血）、包块（固定包块需影像学检查）。-肠鸣音：活跃（腹泻）、减弱（肠梗阻）或消失（坏死性小肠结肠炎）。5.神经系统：-新生儿：检查觅食反射、握持反射（消失延迟提示脑损伤）。-婴幼儿：评估肌张力（增高提示痉挛，降低提示软瘫）、病理征（2岁内巴氏征阳性可能为生理现象）。三、儿科辅助检查选择与解读（一）实验室检查1.血常规：需结合年龄调整参考值（如新生儿白细胞15-20×10⁹/L为正常，婴儿期淋巴细胞比例＞中性粒细胞）。C反应蛋白（CRP）＞30mg/L提示细菌感染可能，降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml对败血症诊断更特异。2.病原学检测：-呼吸道感染：鼻咽拭子快速抗原检测（流感病毒、呼吸道合胞病毒）、支原体抗体（IgM阳性提示近期感染）。-肠道感染：粪便常规（白细胞＞10/HP提示细菌性肠炎）、轮状病毒抗原检测（秋季腹泻常见）。3.生化检查：电解质（低钠血症见于抗利尿激素异常分泌，高钾提示肾功能不全）、肝肾功能（婴幼儿转氨酶参考值低于成人）、心肌酶（CK-MB升高提示心肌损伤）。（二）影像学检查1.超声：无辐射，优先用于腹部（肠套叠可见“同心圆征”）、心脏（先天性心脏病结构异常）、髋关节（发育性髋关节脱位）检查。2.X线：胸部正位片用于肺炎（斑片状阴影）、气胸（肺压缩线）诊断，需控制曝光次数（婴幼儿每年＜2次）。3.CT/MRI：仅用于怀疑颅内病变（如脑出血、脑肿瘤）时，MRI无辐射但需镇静，适用于新生儿缺氧缺血性脑病评估。四、儿科常见症状规范化处理（一）发热（腋温＞37.5℃）1.评估：热程（＜5天多为感染，＞2周需考虑结核、风湿热）、热型（弛张热见于败血症，稽留热见于伤寒）、伴随症状（皮疹提示幼儿急疹，关节痛提示风湿热）。2.处理：-退热指征：腋温＞38.5℃或因发热出现不适（烦躁、拒食）。-药物选择：对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，每日≤4次）、布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时，6月龄以下慎用）。避免酒精擦浴、捂热降温。-病因治疗：细菌感染（如肺炎链球菌）用青霉素类，支原体感染用大环内酯类（阿奇霉素10mg/kg/d，连用3天）。（二）急性腹泻（每日≥3次稀便）1.脱水评估：-轻度：尿量稍减少，无明显口渴，皮肤弹性正常。-中度：尿量明显减少，口渴明显，前囟/眼窝凹陷，皮肤弹性稍差。-重度：无尿/极少尿，嗜睡，皮肤弹性差（捏起后恢复＞2秒）。2.补液治疗：-口服补液（ORSⅢ）：轻度脱水50-80ml/kg，4小时内补足；中度脱水80-100ml/kg，6小时内补足。-静脉补液：重度脱水首剂20ml/kg等渗盐水（0.9%氯化钠）快速输注（30分钟内），后续按“先盐后糖、先快后慢”原则补充累积损失量（80-100ml/kg）。3.饮食管理：继续母乳喂养，配方奶喂养儿可予无乳糖奶粉；已添加辅食者暂停高糖、高脂食物，避免禁食（超过4小时可能加重营养不良）。（三）喘息1.鉴别诊断：-婴幼儿：毛细支气管炎（RSV感染，喘憋+三凹征）、先天性喉软骨软化（喉鸣，安静时轻，哭闹时重）。-学龄儿：支气管哮喘（反复发作，夜间/清晨加重，肺功能提示可逆性气流受限）。2.缓解治疗：-急性发作期：吸入短效β2受体激动剂（沙丁胺醇0.15mg/kg/次，最大5mg，间隔20分钟，可重复3次）联合吸入激素（布地奈德1mg/次）。-重度喘息：静脉应用甲泼尼龙（1-2mg/kg/次，每6小时1次），必要时机械通气（呼吸频率＞60次/分、血气分析pH＜7.25）。五、儿科用药安全原则1.剂量计算：优先按体重（mg/kg）计算，新生儿及早产儿需按日龄调整（如庆大霉素早产儿1-2mg/kg，q12-24h；足月儿2.5mg/kg，q8-12h）。2.药物选择禁忌：-新生儿：避免使用磺胺类（核黄疸风险）、氯霉素（灰婴综合征）。-婴幼儿：慎用喹诺酮类（影响软骨发育）、氨基糖苷类（耳肾毒性）。-哮喘患儿：避免阿司匹林（诱发支气管痉挛）。3.给药途径：能口服不肌注，能肌注不静注。口服药需注意口感（草莓味制剂提高依从性），静脉给药需控制滴速（新生儿＜3ml/kg/h）。六、儿科急危重症早期识别与处理（一）呼吸衰竭识别：呼吸频率＞60次/分（婴儿）或＞40次/分（儿童），三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），发绀（经皮氧饱和度＜90%）。处理：保持气道通畅（头后仰、吸痰），高流量吸氧（5-10L/min），无效时予无创正压通气（NIPPV），仍不改善则气管插管机械通气。（二）感染性休克识别：皮肤花斑、肢端凉（毛细血管再充盈时间＞3秒），血压下降（婴儿收缩压＜70mmHg，儿童＜年龄×2+70mmHg），尿量＜1ml/kg·h。处理：快速扩容（生理盐水20ml/kg，15-30分钟内输注，可重复2-3次），应用血管活性药物（多巴胺5-10μg/kg·min），同时控制感染（广谱抗生素覆盖G+、G-菌）。七、儿科随访与健康管理1.慢性病管理：哮喘患儿需每1-3个月评估肺功能（FEV1占预计值百分比），调整吸入激素剂量（如布地奈德从200μg/d逐步减至50μg/d维持）；癫