急诊科临床技术操作规范和临床诊疗指南

急诊科临床技术操作规范和临床诊疗指南心肺复苏术心肺复苏术（CPR）是针对呼吸、心跳骤停患者所采取的急救措施，目的是恢复自主呼吸和循环。适应证各种原因引起的呼吸、心跳骤停，如冠心病、电击伤、溺水、窒息等。操作前准备1.评估现场环境安全，避免施救者和患者受到二次伤害。2.迅速判断患者意识，轻拍患者双肩并在双侧耳边大声呼喊：“你怎么了？”观察有无反应。3.同时检查呼吸，通过看（胸廓有无起伏）、听（有无呼吸声音）、感觉（有无气流拂面）来判断，时间不超过10秒。4.请周围人帮忙拨打急救电话并取来自动体外除颤仪（AED）。操作步骤1.胸外按压-将患者仰卧于坚硬的平面上，施救者跪在患者一侧，两膝分开与肩同宽。-找到两乳头连线中点（胸骨中下1/3交界处），一手掌根置于按压部位，另一手重叠其上，手指翘起不接触胸壁。-双肘关节伸直，依靠上半身的重量垂直向下按压，按压深度至少5厘米，频率至少100次/分钟。-每次按压后要让胸廓充分回弹，按压与放松时间大致相等。2.开放气道-清除患者口腔内的异物、分泌物等，如有活动假牙应取出。-采用仰头抬颌法开放气道，施救者一手小鱼际置于患者前额，用力向后压使头后仰，另一手食指和中指置于下颌骨下缘，向上抬颌。3.人工呼吸-捏住患者鼻子，用自己的嘴完全包住患者的嘴，缓慢吹气2次，每次持续1秒以上，观察到胸廓有起伏即可。-每进行30次胸外按压后，给予2次人工呼吸，如此反复进行，直到AED到达或专业急救人员到来。4.使用AED-AED到达后，立即开启电源，按照语音提示操作。-暴露患者胸部，将电极片按照图示贴在患者胸部正确位置（一片贴在右上胸锁骨下方，另一片贴在左下胸乳头外侧）。-连接电极片后，AED会自动分析心律，如提示需要除颤，确保周围人员远离患者，按下除颤按钮。-除颤后立即继续进行CPR，按照30:2的比例进行胸外按压和人工呼吸。操作后处理1.持续进行CPR，直到患者恢复自主呼吸和心跳、专业急救人员到达接手或有其他可靠的替代者。2.密切观察患者的生命体征变化，如呼吸、心跳、意识等。3.做好相关记录，包括开始CPR的时间、除颤次数、患者的反应等。气管插管术气管插管术是将一特制气管导管经声门置入气管的技术，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件。适应证1.各种原因引起的呼吸衰竭，需进行机械通气者。2.心跳骤停进行心肺复苏者。3.气道梗阻、误吸或呼吸道保护功能丧失者。4.需长时间全身麻醉手术者。操作前准备1.物品准备：合适型号的气管导管、喉镜（检查灯泡亮度）、气管导管接头、牙垫、注射器（用于给气管导管气囊充气）、听诊器、吸引器及吸痰管、简易呼吸器等。2.患者评估：了解患者的病情、年龄、体重等，检查口腔、鼻腔、咽喉部有无异常，如畸形、肿物等。3.向患者或家属解释气管插管的必要性和可能出现的并发症，取得其同意并签署知情同意书。4.准备好局部麻醉药（如利多卡因），对于清醒患者可进行局部喷雾麻醉。操作步骤1.患者仰卧，头后仰，肩部稍垫高，使口、咽、气管基本成一直线。2.操作者站在患者头侧，左手持喉镜，从患者右侧口角插入，将舌体推向左侧，逐渐暴露会厌。3.看到会厌后，将喉镜镜片前端置于会厌软骨前下方，向上提起喉镜，暴露声门。4.右手持气管导管，将导管前端对准声门，轻柔地插入气管内，一般成人插入深度为距门齿22±2厘米。5.确认气管导管在气管内：-观察胸廓起伏情况，双侧胸廓应均匀起伏。-用听诊器听双侧呼吸音，应清晰对称，上腹部无气过水声。-连接简易呼吸器，挤压气囊时能听到清晰的呼吸音。-还可使用呼气末二氧化碳分压监测仪，如出现典型的二氧化碳波形，提示气管导管在气管内。6.固定气管导管：插入牙垫，用胶布或专用气管导管固定装置将气管导管和牙垫妥善固定，防止导管移位或脱出。7.向气管导管气囊内注入适量空气，一般以不漏气为宜，用注射器注入空气量约5-10毫升。操作后处理1.连接呼吸机或简易呼吸器，根据患者情况设置合适的参数进行机械通气。2.妥善固定气管导管，保持气道通畅，及时清除气道内的分泌物。3.密切观察患者的生命体征、面色、血氧饱和度等变化，观察气管导管的位置是否正确。4.定期检查气管导管气囊的压力，防止压力过高导致气管黏膜损伤或压力过低导致漏气。5.做好记录，包括气管导管的型号、插入深度、固定情况、患者的反应等。深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术是通过穿刺深静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等）将导管置入血管内，用于输液、输血、监测中心静脉压等。适应证1.需长期输液或输注刺激性药物的患者。2.需快速大量补液、输血的患者。3.需监测中心静脉压的患者。4.需进行血液透析、血液滤过等治疗的患者。操作前准备1.物品准备：合适型号的深静脉穿刺套件（包括穿刺针、导丝、扩张器、导管等）、局部麻醉药（如利多卡因）、无菌手术巾、注射器、生理盐水、肝素盐水、无菌手套、消毒用品等。2.患者评估：了解患者的病情、凝血功能等，检查穿刺部位有无感染、畸形等。3.向患者或家属解释深静脉穿刺置管的目的、方法和可能出现的并发症，取得其同意并签署知情同意书。4.操作者洗手，戴口罩、帽子，穿无菌手术衣。操作步骤（以颈内静脉穿刺为例）1.患者仰卧，头偏向对侧，肩部稍垫高，头后仰。2.常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌手术巾。3.用注射器抽取适量利多卡因，在穿刺点处进行局部浸润麻醉。4.确定穿刺点：常用的穿刺点有前路、中路和后路。中路穿刺点位于胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所形成的三角区的顶点，距锁骨上缘约3厘米。5.用穿刺针与皮肤呈30°-45°角进针，针尖指向同侧乳头方向，边进针边回抽，当回抽到暗红色血液时，表明穿刺针已进入颈内静脉。6.固定穿刺针，将导丝通过穿刺针送入血管内，拔出穿刺针。7.沿导丝送入扩张器，扩张皮肤和皮下组织，拔出扩张器。8.沿导丝送入导管，一般成人导管置入深度为12-15厘米，拔出导丝。9.用注射器回抽，确认导管在血管内，然后用肝素盐水封管。10.用缝线将导管妥善固定在皮肤上，覆盖无菌纱布。操作后处理1.观察穿刺部位有无出血、血肿等情况，如有异常及时处理。2.保持穿刺部位清洁干燥，定期更换敷料，一般每周更换1-2次。3.妥善固定导管，防止导管移位或脱出，避免剧烈活动。4.密切观察患者的生命体征和局部情况，如有发热、局部疼痛、红肿等异常，应考虑感染的可能，及时处理。5.做好记录，包括穿刺部位、导管型号、置入深度、患者的反应等。急诊科临床诊疗指南急性心肌梗死急性心肌梗死是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。诊断1.症状-典型症状为突发的胸骨后或心前区压榨性疼痛，疼痛剧烈，可向左肩、左臂内侧、无名指和小指放射，疼痛持续时间较长，多超过30分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解。-部分患者可伴有恶心、呕吐、大汗、濒死感等症状。-不典型症状包括牙痛、咽痛、上腹痛等，容易误诊。2.体征-患者可表现为面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安等。-心率可增快或减慢，心音减弱，可出现第四心音奔马律。-血压可降低，严重时可出现休克体征。3.辅助检查-心电图：特征性改变为ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。动态变化为起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线，数小时-2日内出现病理性Q波，同时R波减低，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置。-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）在起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常；cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。肌酸激酶同工酶（CK-MB）在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。-超声心动图：可了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。治疗1.一般治疗-绝对卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动。-持续吸氧，流量一般为2-4升/分钟。-建立静脉通道，以便及时给药。-心电、血压、呼吸监测，密切观察病情变化。2.解除疼痛-吗啡3-5毫克静脉注射，必要时每5-15分钟重复1次，总量不宜超过15毫克。-也可使用哌替啶50-100毫克肌内注射。3.再灌注治疗-溶栓治疗：对于发病12小时以内、无溶栓禁忌证的患者，可考虑溶栓治疗。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。-经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：包括直接PCI、补救PCI和溶栓后PCI等。直接PCI是在发病12小时以内、尤其是3-12小时以内的患者，能及时进行PCI的情况下应首选的治疗方法。-冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于多支血管病变、不适合PCI的患者，可考虑CABG。4.药物治疗-抗血小板药物：阿司匹林首剂300毫克嚼服，以后每日100毫克长期服用；氯吡格雷首剂300-600毫克，以后每日75毫克。-抗凝药物：普通肝素或低分子肝素，根据患者情况选择合适的剂量和给药方式。-β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善预后。-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等，可改善心室重构，降低死亡率。-他汀类药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可降低血脂，稳定斑块。5.并发症的处理-心律失常：对于室性心律失常，可使用利多卡因、胺碘酮等药物治疗；对于缓慢性心律失常，可使用阿托品、异丙肾上腺素等药物，必要时安装临时起搏器。-心力衰竭：可使用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等治疗。-心源性休克：在补充血容量的基础上，使用血管活性药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等），必要时进行主动脉内球囊反搏（IABP）等治疗。脑出血脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。诊断1.症状-多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。-患者常出现头痛、呕吐、恶心等症状，头痛剧烈，呕吐多为喷射性。-可出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡、昏迷等。-可伴有肢体偏瘫、失语、偏身感觉障碍等神经系统定位体征。2.体征-血压升高，一般收缩压可超过180毫米汞柱。-脑膜刺激征阳性，如颈项强直、克氏征阳性等。-神经系统检查可发现相应的定位体征，如一侧肢体肌力减退、病理反射阳性等。3.辅助检查-头颅CT：是诊断脑出血的首选方法，可清晰显示出血的部位、大小、形态等。-头颅MRI：对脑干、小脑等部位的出血诊断优于CT，但检查时间较长，一般不作为首选。-脑血管造影：对于怀疑有脑血管畸形、动脉瘤等病因的患者，可进行脑血管造影检查。治疗1.一般治疗-卧床休息，保持安静，避免情绪激动和用力排便。-监测生命体征，包括血压、呼吸、心率、体温等，密切观察意识、瞳孔等变化。-保持呼吸道通畅，及时清除口腔和呼吸道内的分泌物，必要时进行气管插管或气管切开。-维持水、电解质平衡，保证营养供给。2.控制血压-一般将血压控制在160/90毫米汞柱左右，避免血压过高导致再出血或血压过低影响脑灌注。-可使用降压药物，如硝苯地平、乌拉地尔等，根据血压情况调整药物剂量。3.降低颅内压-常用药物有甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。甘露醇一般快速静脉滴注，根据病情调整剂量和使用频率。-可适当使用糖皮质激素，如地塞米松等，减轻脑水肿，但使用时间不宜过长。4.止血治疗-一般不常规使用止血药物，但对于有凝血功能障碍的患者，可使用止血药物，如氨甲环酸等。5.手术治疗-对于出血量较大（如基底节区出血超过30毫升、小脑出血超过10毫升等）、有脑疝形成趋势或内科治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗。手术方式包括开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术等。6.康复治疗-病情稳定后，应尽早进行康复治疗，包括肢体功能锻炼、语言训练、认知训练等，促进神经功能的恢复。急性中毒急性中毒是指短时间内大量毒物进入人体后引起的中毒。诊断1.病史-详细询问患者的中毒时间、毒物名称、剂量、接触途径等。-了解患者的症状发生发展过程，如有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、昏迷等。-了解患者的既往史、职业史等，有助于判断中毒的原因。2.临床表现-不同毒物中毒有不同的临床表现，如有机磷农药中毒可出现毒蕈碱样症状（如多汗、流涎、瞳孔缩小、恶心、呕吐等）、烟碱样症状（如肌纤维颤动、肌力减退等）和中枢神经系统症状（如头痛、头晕、昏迷等）；一氧化碳中毒可出现头痛、头晕、心悸、恶心、呕吐、全身乏力或短暂昏厥，严重时可出现昏迷、抽搐等。3.辅助检查-毒物检测：尽可能收集患者的呕吐物、胃内容物、血液、尿液等进行毒物检测，明确毒物的种类和浓度。-实验室检查：根据不同毒物中毒，进行相应的实验室检查，如血常规、肝肾功能、电解质、血气分析等，了解患者的身体状况。-影像学检查：如头颅CT等，对于怀疑有中枢神经系统损伤的患者可进行检查。治疗1.立即终止接触毒物-对于吸入性中毒，应立即将患者转移到空气新鲜的地方，解开衣领，保持呼吸道通畅。-对于皮肤接触中毒，应立即脱去污染的衣物，用大量清水或肥皂水冲洗皮肤。-对于口服中毒，应立即进行催吐、洗胃、导泻等治疗。2.清除胃肠道内