乳腺炎临床诊疗指南

乳腺炎临床诊疗指南一、疾病定义与分类乳腺炎是乳腺组织的炎症性疾病，根据发病时期分为哺乳期乳腺炎（LactationalMastitis,LM）和非哺乳期乳腺炎（Non-lactationalMastitis,NLM）。哺乳期乳腺炎占乳腺炎的80%以上，多发生于产后2-6周，以初产妇多见，与乳汁淤积、细菌感染密切相关；非哺乳期乳腺炎可发生于任何非哺乳阶段（18-50岁多见），包括浆细胞性乳腺炎（PlasmaCellMastitis,PCM）、肉芽肿性小叶性乳腺炎（GranulomatousLobularMastitis,GLM）等亚型，病因涉及导管扩张、自身免疫异常、激素水平波动等多因素。二、临床表现（一）哺乳期乳腺炎1.局部症状：单侧或双侧乳房局限性红肿（直径常＞5cm）、皮温升高、压痛明显，可触及边界不清的硬结（直径1-10cm不等）；部分患者出现乳头皲裂、溢液（初为乳汁样，感染加重后可为脓性）。2.全身症状：发热（体温＞38.5℃）、寒战、乏力，严重者可伴头痛、肌肉酸痛；部分患者患侧腋窝淋巴结肿大、压痛。3.进展特点：若未及时干预，约30%患者在72小时内进展为乳腺脓肿，表现为局部波动感、皮肤“橘皮样”改变，超声提示液性暗区伴分隔。（二）非哺乳期乳腺炎1.浆细胞性乳腺炎（PCM）：以乳晕周围病变为主，表现为单侧乳房无痛或微痛性肿块（直径2-8cm），质地韧硬，与皮肤或乳头粘连（可伴乳头内陷）；约50%患者出现乳头溢液（多为浆液性或血性），部分病例形成乳晕旁瘘管（反复破溃、流脓）。2.肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM）：好发于生育后3年内女性，表现为单侧或双侧乳房深在性肿块（直径3-10cm），边界不清，质地硬韧，可伴皮肤红肿（“假炎症”表现）、窦道形成；约20%患者伴同侧腋窝淋巴结肿大，但无明显发热（体温多＜38℃）。三、诊断标准（一）哺乳期乳腺炎1.临床诊断：哺乳期（产后1年内）出现乳房红肿热痛+体温＞38.5℃+白细胞计数＞10×10⁹/L或中性粒细胞比例＞75%。2.辅助检查：-超声检查（首选）：显示乳腺组织增厚、回声不均，可见扩张导管（内径＞2mm）及局灶性低回声区（血流信号增多）；脓肿形成时见液性暗区，内有漂浮光点或分隔。-细菌培养：乳汁或脓肿穿刺液培养（需氧+厌氧），常见致病菌为金黄色葡萄球菌（占60%-80%），其次为表皮葡萄球菌、链球菌属。（二）非哺乳期乳腺炎1.浆细胞性乳腺炎（PCM）：-临床特征：乳晕区肿块+乳头溢液/内陷+瘘管形成；-辅助检查：超声显示乳晕区导管扩张（内径＞3mm）、局部低回声团（边界不清）；乳管镜可见导管内絮状分泌物；病理活检见导管周围大量浆细胞、淋巴细胞浸润，伴导管扩张、脂质沉积。2.肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM）：-临床特征：生育后女性+乳房深在性肿块+无明显全身感染症状；-辅助检查：超声提示腺叶内低回声区（形态不规则，无明显血流信号）；MRI显示T2加权像高信号，增强后边缘强化；病理活检见小叶内非干酪样坏死性肉芽肿，伴中性粒细胞微脓肿，抗酸染色阴性（排除结核）。四、鉴别诊断1.哺乳期乳腺炎需鉴别：-乳汁淤积：仅有乳房胀痛、硬结，无发热及白细胞升高，排空乳汁后症状缓解；-炎性乳腺癌：多见于非哺乳期，皮肤广泛红肿（“炎性”范围＞1/3乳房），无明显压痛，伴皮肤橘皮样改变、乳头回缩，病理可见癌细胞浸润；-乳腺结核：有结核接触史，低热（体温37.5-38℃）、盗汗，肿块质硬、边界清，活检见干酪样坏死及朗格汉斯细胞。2.非哺乳期乳腺炎需鉴别：-乳腺癌：肿块质硬、固定，超声提示边界毛刺、纵横比＞1、血流丰富，钼靶可见沙粒样钙化，病理可确诊；-脂肪坏死：有乳房外伤史（如撞击、手术），肿块表浅、质硬，超声或MRI显示脂肪液化灶，病理见脂肪细胞坏死、胆固醇结晶。五、治疗原则（一）哺乳期乳腺炎1.早期（未形成脓肿）：-控制感染：首选针对金黄色葡萄球菌的抗生素，如苯唑西林（2g静脉滴注，q6h）或头孢拉定（1g静脉滴注，q8h）；青霉素过敏者改用克林霉素（0.6g静脉滴注，q8h）。疗程5-7天，症状缓解后继续用药2-3天，避免复发。-乳汁排空：患侧乳房每2-3小时哺乳或吸奶器抽吸1次（每次15-20分钟），确保乳汁充分排出；若乳头皲裂严重，可暂停直接哺乳，但需用吸奶器维持泌乳。-对症处理：局部冷敷（炎症早期）或热敷（炎症48小时后）缓解疼痛；体温＞38.5℃时，口服对乙酰氨基酚（1g，q6h）退热，避免使用布洛芬（可能抑制泌乳）。2.脓肿形成期：-穿刺抽脓：适用于单房、直径＜5cm的脓肿，在超声引导下穿刺，抽尽脓液后注入生理盐水冲洗，每2-3天重复1次，直至无脓液引出。-切开引流：适用于多房、直径＞5cm或穿刺失败的脓肿。切口选择放射状（避免损伤乳管），位于脓肿波动最明显处；多房脓肿需分离间隔，必要时做对口引流（低位切开）。术后每日换药，保持引流通畅，直至创面愈合。（二）非哺乳期乳腺炎1.浆细胞性乳腺炎（PCM）：-急性期：若合并细菌感染（红肿热痛明显），予广谱抗生素（如头孢呋辛1.5g静脉滴注，q8h）联合甲硝唑（0.5g静脉滴注，q12h），疗程7-10天；疼痛明显者短期使用非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg，bid）。-慢性期：炎症控制后手术切除病变组织（包括扩张导管、瘘管及周围纤维化组织），保留乳头乳晕；若瘘管涉及乳头，需沿乳管方向切除至乳头根部，避免复发。2.肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM）：-激素治疗：首选泼尼松（0.5-1mg/kg/d，晨起顿服），4-6周后症状缓解（肿块缩小＞50%），每2周减5mg，总疗程3-6个月；激素抵抗者加用甲氨蝶呤（10-15mg/周，口服）或硫唑嘌呤（50mg，bid）。-手术治疗：激素治疗3个月后肿块仍＞3cm，或反复复发者，行病变小叶切除术（切除范围包括肉芽肿及周围1cm正常组织），避免全乳切除；合并窦道者需彻底清创，必要时行皮瓣移植修复。六、随访与预防1.哺乳期乳腺炎：治疗后1周复查超声（评估脓肿吸收情况），4周内随访哺乳情况（避免乳汁淤积复发）；指导正确哺乳姿势（婴儿含接乳头及大部分乳晕）、按需哺乳（每日8-12次），乳头皲裂时涂抹羊毛脂膏保护。2.非哺乳期乳腺炎：PCM术后每3个月复查超声（观察有无新发导管扩张），GLM激素治疗期间每月监测血常规、肝功能；建议避免穿过紧内衣（影响淋巴回流），及时矫正乳头内陷（手法牵引或负压吸引），控制高泌乳素血症（如溴隐亭2.5mg，qd）。七、特殊情况处理1.哺乳期合并糖尿病：需严格控制血糖（空腹＜6.1mmol/L，餐后2小时＜8.0mmol/L），避免感染扩散；抗生