痛风用药指南

痛风用药指南痛风是由于尿酸盐结晶在关节及周围组织沉积引发的炎症性疾病，其核心病理机制是长期高尿酸血症导致尿酸盐过饱和析出。临床病程通常分为急性发作期、间歇期（发作间期）和慢性痛风石性关节炎期，不同阶段的治疗目标与药物选择存在显著差异。科学合理的药物干预需结合疾病阶段、血尿酸水平、合并症及患者个体特征，以下从具体用药场景展开详细阐述。一、急性发作期的药物选择与应用原则急性发作期的核心目标是快速控制关节炎症、缓解疼痛，治疗关键在于早期（发作24小时内）启动抗炎镇痛药物。此阶段应避免启动降尿酸治疗，以防血尿酸波动加剧炎症反应；若已规律使用降尿酸药物，可继续维持原剂量并联合抗炎药物。（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，是急性发作期首选药物之一。需选择起效快、胃肠道及心血管风险较低的品种，推荐剂量为说明书最大治疗量，症状缓解后逐渐减量至停用（通常3-7天）。常用药物包括：-依托考昔：选择性COX-2抑制剂，对胃肠道刺激较小，推荐起始剂量120mg（每日1次），仅用于症状急性发作期（不超过8天）。需注意心血管高风险患者（如冠心病、脑梗死病史）慎用。-双氯芬酸钠：非选择性COX抑制剂，起效较快，常规剂量为50mg（每日3次），可联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）降低胃肠道不良反应风险。-塞来昔布：选择性COX-2抑制剂，剂量为200mg（每日2次），对磺胺过敏者禁用。用药监测要点：长期或大剂量使用可能诱发消化道溃疡、肾功能损伤及心血管事件，需评估患者基线肾功能（血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR），eGFR＜30ml/min/1.73m²者慎用；有消化性溃疡病史者建议选择选择性COX-2抑制剂并联合质子泵抑制剂。（二）秋水仙碱秋水仙碱通过抑制中性粒细胞趋化、黏附和吞噬作用发挥抗炎效应，适用于NSAIDs禁忌或不耐受者。传统大剂量方案（首剂1mg，随后每1-2小时0.5mg至症状缓解或出现腹泻等不良反应，最大24小时剂量6mg）因胃肠道反应（腹泻、恶心、呕吐）发生率高（约80%），现已被低剂量方案取代。当前推荐方案为：首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg（每日2次），持续至症状缓解（通常3-5天）。该方案不良反应显著减少，且疗效与大剂量方案相当。特殊人群调整：肾功能不全者（eGFR30-50ml/min/1.73m²）剂量减半（0.5mg每日1次）；eGFR＜30ml/min/1.73m²或透析患者禁用，因药物经肾脏排泄减少易蓄积中毒。（三）糖皮质激素糖皮质激素通过抑制炎症因子（如IL-1β、TNF-α）释放发挥强效抗炎作用，适用于NSAIDs和秋水仙碱无效或禁忌（如消化道出血、严重肾功能不全）的患者。给药方式包括：-口服：泼尼松0.5mg/kg/d（最大剂量30mg/d），疗程5-10天，症状缓解后可直接停药；或初始剂量30mg/d，每3天减5mg至停用。-关节腔注射：单关节或寡关节受累时，可选择曲安奈德（10-40mg）或复方倍他米松（1-2ml）局部注射，起效快且全身不良反应少。-静脉注射：严重多关节受累时，可短期使用甲泼尼龙（40-80mg/d），但需注意血糖、血压波动及感染风险。注意事项：长期使用可能诱发骨质疏松、糖尿病、感染等并发症，需避免重复疗程（每年不超过3-4次）；合并糖尿病患者需加强血糖监测，必要时调整降糖药物。二、间歇期与慢性期的降尿酸治疗策略间歇期（急性发作缓解后至下一次发作前）及慢性期的核心目标是将血尿酸（SUA）长期稳定控制在目标值（无痛风石者＜360μmol/L，有痛风石或频繁发作者＜300μmol/L），以减少尿酸盐沉积、预防急性发作及器官损伤（如痛风性肾病）。降尿酸治疗需在急性发作完全缓解2-4周后启动，初始阶段（前3-6个月）需联合小剂量秋水仙碱（0.5mg每日1-2次）或低剂量NSAIDs预防“溶晶痛”。（一）抑制尿酸生成药物此类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO）减少尿酸合成，适用于尿酸生成过多（24小时尿尿酸＞4.8mmol）、肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）或尿路结石患者。1.别嘌醇别嘌醇是经典的黄嘌呤氧化酶抑制剂，初始剂量50-100mg/d，每2-4周递增50-100mg，直至SUA达标（最大剂量一般不超过600mg/d，中国人群建议不超过400mg/d）。需注意以下问题：-超敏反应综合征（HSS）：发生率约0.1%-0.4%，与HLA-B5801基因阳性高度相关（中国汉族人群携带率约6%-8%）。用药前需检测该基因，阳性者禁用；阴性者仍需警惕，初始剂量宜小并缓慢递增。-药物相互作用：与硫唑嘌呤、巯嘌呤联用时需减量（因别嘌醇抑制其代谢酶）；与利尿剂（如氢氯噻嗪）联用可能增加超敏反应风险。-肾功能调整：eGFR30-60ml/min/1.73m²者剂量≤200mg/d；eGFR＜30ml/min/1.73m²者禁用（因代谢产物氧嘌呤醇经肾排泄减少，易蓄积中毒）。2.非布司他非布司他为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，对XO的选择性抑制作用强于别嘌醇，降尿酸效果更显著，尤其适用于别嘌醇不耐受或疗效不佳者。初始剂量20-40mg/d，2-4周后根据SUA调整剂量（最大80mg/d）。优势与注意事项：-对肾功能影响较小（轻中度肾功能不全无需调整剂量），eGFR≥30ml/min/1.73m²者可安全使用。-心血管风险：多项研究提示高剂量（＞80mg/d）可能增加心血管事件（如心梗、中风）风险，合并心血管疾病者需谨慎，推荐起始剂量20mg/d并密切监测。-肝功能监测：约1%-3%患者出现转氨酶升高，需定期检测（治疗前3个月每4周查1次，稳定后每3-6个月1次）。（二）促进尿酸排泄药物此类药物通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1（URAT1）减少尿酸重吸收，适用于尿酸排泄减少（24小时尿尿酸＜4.8mmol）、无尿路结石且肾功能较好（eGFR≥60ml/min/1.73m²）的患者。苯溴马隆是代表药物，初始剂量25-50mg/d（早餐后服用），2-4周后根据SUA调整（最大100mg/d）。用药期间需碱化尿液（维持尿pH6.2-6.9），可口服碳酸氢钠（1-2g每日3次）或枸橼酸氢钾钠（1g每日3次），并保证每日饮水量＞2000ml，以减少尿酸盐结晶在肾小管沉积及肾结石风险。禁忌与监测：-尿路结石（尤其是尿酸结石）、eGFR＜60ml/min/1.73m²者禁用（因尿酸排泄增加可能加重结石或肾功能损伤）。-肝功能异常者慎用（偶见肝酶升高，严重者可致肝衰竭），需定期监测肝功能（治疗前3个月每4周1次）。-与水杨酸类药物（如阿司匹林）、利尿剂联用可能降低疗效（因这些药物竞争性抑制尿酸排泄）。（三）新型降尿酸药物对于难治性高尿酸血症（SUA持续＞540μmol/L且经两种常规药物治疗未达标）或存在严重痛风石的患者，可考虑以下新型药物：1.拉布立酶（Rasburicase）拉布立酶为重组尿酸氧化酶，可将尿酸转化为水溶性更高的尿囊素经肾排泄，降尿酸作用迅速（24小时内SUA可降至＜120μmol/L）。主要用于肿瘤溶解综合征等严重高尿酸血症急症，因需静脉给药且可能诱发过敏反应（如皮疹、支气管痉挛），一般不用于慢性痛风长期治疗。2.普瑞凯希（Pegloticase）普瑞凯希是聚乙二醇化尿酸氧化酶，半衰期更长（约14天），每2周静脉输注1次。适用于传统降尿酸药物无效的慢性痛风石性关节炎患者。常见不良反应包括输液反应（需预处理抗组胺药和糖皮质激素）、痛风急性发作（需联合秋水仙碱预防）及抗体形成（约50%患者产生中和抗体，导致疗效下降）。三、特殊人群的用药调整与注意事项（一）肾功能不全患者痛风患者常合并慢性肾病（CKD），而高尿酸血症又可加重肾损伤，形成恶性循环。CKD患者降尿酸药物选择需兼顾疗效与安全性：-eGFR30-60ml/min/1.73m²：可选用非布司他（初始20mg/d），避免苯溴马隆（尿酸排泄增加可能加重肾负担）；别嘌醇需减量（≤200mg/d）并监测血药浓度。-eGFR＜30ml/min/1.73m²或透析患者：仅推荐非布司他（初始20mg/d，根据SUA调整），别嘌醇禁用（代谢产物蓄积），苯溴马隆禁用（尿酸排泄依赖肾功能）。急性发作期抗炎药物选择：NSAIDs可能加重肾缺血（尤其合用利尿剂时），需避免；秋水仙碱需减量（eGFR＜30ml/min/1.73m²者禁用）；糖皮质激素（口服或关节腔注射）为相对安全选择。（二）老年人老年患者常合并多种慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病）及肝肾功能减退，用药需遵循“小剂量起始、缓慢调整、密切监测”原则：-急性发作期：优先选择胃肠道及心血管风险低的选择性NSAIDs（如依托考昔），剂量减半；秋水仙碱需减量（0.5mg每日1次）；糖皮质激素避免长期使用（疗程≤7天）。-降尿酸治疗：非布司他（20mg/d起始）因对肾功能影响小更适合；别嘌醇需检测HLA-B5801基因，阳性者禁用，阴性者起始剂量50mg/d；苯溴马隆仅用于eGFR≥60ml/min/1.73m²且无结石者。（三）孕妇及哺乳期女性痛风在妊娠期罕见（雌激素促进尿酸排泄），若急性发作，仅推荐短期使用低剂量秋水仙碱（0.5mg每日1次）或关节腔注射糖皮质激素（如曲安奈德），NSAIDs（尤其妊娠晚期）可能影响胎儿循环系统，禁用；哺乳期女性用药需暂停哺乳，因秋水仙碱、NSAIDs及降尿酸药物均可分泌至乳汁。四、用药全程管理与监测要点（一）血尿酸监测降尿酸治疗初期（前3个月）每2-4周检测1次SUA，达标后每3-6个月检测1次，目标值需根据是否存在痛风石调整（无石者＜360μmol/L，有石者＜300μmol/L并持续至结石溶解）。（二）安全性监测-肝功能：别嘌醇（超敏反应）、非布司他（转氨酶升高）、苯溴马隆（肝损伤）治疗期间需定期检测ALT、AST（治疗前3个月每4周1次，稳定后每3-6个月1次）。-肾功能：所有患者需定期检测血肌酐、eGFR，尤其使用NSAIDs或苯溴马隆者。-血常规：秋水仙碱可能引起骨髓抑制（白细胞、血小板减少），长期使用者需每3-6个月查血常规。（三）急性发作预防降尿酸治疗前3-6个月，需联合小剂量秋水仙碱（0.5mg每日1-2次）或低剂量NSAIDs（如塞来昔布200mg每日1次）预防“溶晶痛”（尿酸盐结晶溶解诱发的炎症反应）。若患者对秋水仙碱不耐受，可选择关节腔注射糖皮质激素。（四）用药依从性管理痛风是慢性疾病，需长期甚至终身用药。医生需向患者解释治疗目标（不仅是止痛，更需控制SUA预防器官损伤），强调自行停药的危害（SUA反弹易诱发急性发作及痛风石进展）。对于记忆力减退的老年患者，可建议使用分药盒或设置用药提醒。五、常见用药误区解析1.“不痛就停药”：急性发作缓解后停用降尿酸药物，会导致SUA再次升高，尿酸盐持续沉积，增加发作频率及器官损伤风险。2.“急于求成，盲目加量”：别嘌醇或非布司他剂量过大可能增