休克诊疗指南与规范

休克诊疗指南与规范一、休克的定义与分类休克是由各种病因引起的有效循环血容量减少、组织灌注不足，导致细胞代谢障碍和器官功能受损的临床综合征。其核心是微循环障碍与氧供需失衡，最终可进展为多器官功能障碍综合征（MODS）。根据病理生理机制，休克可分为以下4类：1.低血容量性休克：因全血、血浆或体液急性丢失（如创伤出血、消化道出血、严重腹泻/呕吐）或血管内容量分布异常（如烧伤后渗出）导致循环血容量绝对或相对不足。2.心源性休克：心脏泵血功能衰竭（如急性心肌梗死、暴发性心肌炎、严重心律失常），心输出量（CO）显著降低，无法维持组织灌注。3.分布性休克：因血管张力异常（血管扩张）或通透性增加导致有效循环血容量相对不足，包括感染性休克（最常见）、过敏性休克、神经源性休克（如高位脊髓损伤）。4.梗阻性休克：因血流机械性梗阻（如肺血栓栓塞、心包填塞、张力性气胸）导致心输出量减少。二、临床表现与分期休克的临床表现随病程进展分为3期，需动态评估：（一）早期（代偿期）患者意识清醒或轻度烦躁，皮肤苍白、湿冷，心率增快（>100次/分），呼吸频率增快（>20次/分），血压可正常或轻度下降（收缩压≥90mmHg或较基础值下降<30mmHg），脉压减小（<30mmHg），尿量轻度减少（0.5-1ml/kg/h）。乳酸水平轻度升高（2-4mmol/L）。（二）进展期（失代偿期）意识模糊或嗜睡，皮肤花斑、发绀，四肢厥冷（毛细血管再充盈时间>2秒），心率>120次/分，呼吸浅快或深大（酸中毒表现），收缩压<90mmHg或较基础值下降≥30mmHg，尿量<0.5ml/kg/h。乳酸水平显著升高（>4mmol/L），血气分析提示代谢性酸中毒（BE<-5mmol/L）。（三）难治期（MODS期）意识昏迷，皮肤瘀斑（DIC表现），体温不升或高热（感染性休克），心率减慢或心律失常，血压持续下降（需血管活性药物维持），无尿（尿量<0.3ml/kg/h）。实验室检查可见血小板减少（<100×10⁹/L）、凝血功能异常（PT/APTT延长>3秒）、血肌酐升高（>176.8μmol/L）、胆红素升高（>34.2μmol/L）等多器官功能损伤证据。三、评估与诊断流程（一）快速识别符合以下任意2项需警惕休克：①意识改变；②皮肤湿冷/花斑；③尿量<0.5ml/kg/h；④收缩压<90mmHg或较基础值下降≥30mmHg；⑤乳酸>2mmol/L。（二）初始评估1.生命体征：监测血压（建议有创动脉血压监测）、心率、呼吸频率、体温（核心体温）、血氧饱和度（SpO₂）。2.组织灌注：观察意识状态（GCS评分）、皮肤颜色/温度/毛细血管再充盈时间（CRT）、外周与中心温差（>3℃提示严重低灌注）。3.尿量：留置导尿，每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h）。（三）实验室检查1.基础检查：血常规（血红蛋白、血小板）、血生化（肝肾功能、电解质）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）。2.代谢与氧合：动脉血气分析（pH、BE、乳酸、PaO₂/FiO₂）、乳酸（每2小时监测直至<2mmol/L）。3.心肌损伤：肌钙蛋白I/T、BNP/NT-proBNP（心源性休克关键指标）。4.感染指标：降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、血培养（感染性休克需在抗生素使用前完成）。（四）影像学与血流动力学监测1.床旁超声：重点评估心脏（室壁运动、心包积液）、下腔静脉（塌陷指数>50%提示容量不足）、腹腔/胸腔积液（低血容量性休克）、肺（B线提示肺水肿，心源性休克）。2.有创血流动力学监测：-中心静脉压（CVP）：正常5-12cmH₂O，低血容量性休克常<5cmH₂O，心源性休克常>15cmH₂O。-肺毛细血管楔压（PCWP）：正常6-12mmHg，心源性休克>18mmHg。-心输出量（CO）/心指数（CI）：正常CO4-8L/min，CI2.5-4.0L/(min·m²)，心源性休克CI<2.2L/(min·m²)。四、治疗原则与具体措施（一）一般处理1.体位：平卧位，下肢抬高15-20°（促进静脉回流），避免头低足高位（加重脑水肿）。2.氧疗：维持SpO₂≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者≥90%），必要时气管插管机械通气（目标PaO₂≥60mmHg，PaCO₂35-45mmHg）。3.监测：持续心电、血压、SpO₂监测；每小时记录尿量、意识状态；每2-4小时复查乳酸、血气。（二）液体复苏（低血容量性、分布性休克核心治疗）1.液体选择：-晶体液（首选0.9%氯化钠或乳酸林格液）：初始30分钟内快速输注500-1000ml（成人）或20ml/kg（儿童），根据反应调整。-胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白）：仅用于晶体液复苏后仍低灌注或大量失血（血红蛋白<70g/L）时，每日用量不超过50ml/kg（羟乙基淀粉）。2.复苏目标：-血流动力学：MAP≥65mmHg（感染性休克）或≥基础血压的80%（心源性休克）；CVP8-12cmH₂O（非机械通气）或12-15cmH₂O（机械通气）。-组织灌注：尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸下降（每2小时下降≥10%），CRT≤2秒，外周与中心温差<3℃。（三）血管活性药物（用于液体复苏后仍低血压或心源性休克）1.去甲肾上腺素（首选）：初始剂量0.03-0.1μg/(kg·min)，目标MAP≥65mmHg（感染性休克）或维持重要器官灌注（心源性休克）。最大剂量通常不超过3μg/(kg·min)。2.多巴胺：仅用于心率缓慢或低心输出量合并低血压（如心源性休克），初始剂量2-5μg/(kg·min)（肾剂量），>5μg/(kg·min)时收缩血管。3.肾上腺素：用于过敏性休克（首选0.3-0.5mg皮下/肌注，严重时1-4μg/min静脉泵入）或去甲肾上腺素无效的感染性休克（0.05-0.2μg/(kg·min)）。4.血管加压素：感染性休克中去甲肾上腺素剂量>0.2μg/(kg·min)时，可加用0.01-0.04U/min（不超过0.04U/min，避免内脏缺血）。（四）病因治疗（关键措施）1.低血容量性休克：-出血性：立即止血（外科手术、介入栓塞或内镜止血）；输血目标血红蛋白≥70g/L（无活动性出血）或≥90g/L（活动性出血）。-非出血性（如脱水）：补充等渗晶体液，纠正电解质紊乱（如低钾血症需补钾至4.0-5.0mmol/L）。2.心源性休克：-急性心肌梗死：尽早血运重建（PCI或CABG）；合并心功能不全时，使用正性肌力药物（多巴酚丁胺2-20μg/(kg·min)或左西孟旦0.1μg/(kg·min)）；严重泵衰竭需机械辅助（IABP、ECMO）。-心律失常：快速型心律失常（如室速）予电复律；缓慢型心律失常（如Ⅲ度房室传导阻滞）予临时起搏。3.感染性休克：-抗生素：1小时内经验性使用广谱抗生素（根据感染部位选择，如肺部感染选β-内酰胺类+呼吸喹诺酮，腹腔感染选碳青霉烯类+抗厌氧菌），48-72小时后根据培养结果降阶梯。-源控制：6小时内完成感染灶引流（如脓肿穿刺、坏死组织清除）。4.梗阻性休克：-心包填塞：紧急心包穿刺引流（目标引流量>100ml）。-肺栓塞：血流动力学不稳定者予溶栓（rt-PA50-100mg静脉滴注）或取栓。-张力性气胸：立即胸腔穿刺抽气或闭式引流。（五）器官功能支持1.呼吸支持：ARDS患者予肺保护性通气（潮气量6ml/kg，平台压≤30cmH₂O），PEEP≥5cmH₂O（根据P/F值调整）。2.肾脏支持：少尿/无尿且血肌酐>354μmol/L或高钾血症（>6.5mmol/L）时，予连续性肾脏替代治疗（CRRT），目标尿素清除率≥20ml/(kg·h)。3.胃肠功能保护：早期肠内营养（24-48小时内），予质子泵抑制剂预防应激性溃疡（如泮托拉唑40mgqd）。（六）并发症处理1.弥散性血管内凝血（DIC）：血小板<50×10⁹/L或活动性出血时输注血小板；纤维蛋白原<1.5g/L时