中国动脉狭窄诊疗指南

中国动脉狭窄诊疗指南动脉狭窄是因动脉壁结构异常或管腔阻塞导致血流减少的一类血管疾病，主要由动脉粥样硬化引起，可累及颈动脉、冠状动脉、肾动脉及下肢动脉等关键血管床，是脑卒中、心肌梗死、肾功能不全及下肢缺血等严重事件的重要病因。以下从临床特征、诊断流程、治疗策略及随访管理四方面系统阐述诊疗规范。一、临床特征与危险分层（一）颈动脉狭窄好发于颈总动脉分叉处，中国65岁以上人群中≥50%狭窄患病率约5%-10%，症状性狭窄（6个月内发生过短暂性脑缺血发作/TIA或缺血性卒中）占20%-30%。典型症状包括单侧肢体无力/麻木、言语障碍、单眼黑矇；无症状性狭窄多通过体检超声发现。斑块稳定性是风险评估核心，易损斑块（表面溃疡、脂质核大、纤维帽薄）即使狭窄程度轻（<50%），仍可能引发栓塞事件。（二）冠状动脉狭窄我国冠心病患者中，70%以上存在≥50%的冠状动脉狭窄。稳定型患者表现为劳力性胸痛（胸骨后压榨感，休息或含服硝酸甘油缓解）；不稳定型可出现静息痛、夜间痛或原有症状加重，提示斑块易损或血栓形成。左主干及前降支近端重度狭窄（≥70%）属高危，易导致大面积心肌梗死。（三）肾动脉狭窄我国肾动脉狭窄病因中，动脉粥样硬化占70%（多见于50岁以上男性，伴高血压、糖尿病），纤维肌性发育不良占20%（好发于30岁以下女性）。主要表现为难治性高血压（≥3种降压药未达标）、反复肺水肿（肾素-血管紧张素系统激活致水钠潴留）及肾功能不全（血肌酐进行性升高，尤其使用ACEI/ARB后）。（四）下肢动脉狭窄中国50岁以上人群下肢动脉硬化闭塞症（LEAD）患病率约10%，糖尿病患者中升至20%。根据Fontaine分期：I期（无症状）；II期（间歇性跛行，步行距离<500米为重度）；III期（静息痛，夜间加重）；IV期（组织坏死/溃疡）。糖尿病患者因神经病变可能掩盖疼痛，以足部感觉异常或溃疡为首发表现。二、诊断与评估（一）基础检查所有疑似动脉狭窄患者需完善：①危险因素筛查（血压、血糖、血脂、吸烟史）；②实验室检查（血常规、肝肾功能、肌钙蛋白、NT-proBNP）；③功能评估（颈动脉狭窄查神经功能量表，下肢动脉查踝肱指数ABI：0.91-1.30正常，0.41-0.90轻度，≤0.40重度）。（二）影像学检查1.颈动脉：首选高分辨率超声（可评估斑块性质、狭窄程度），狭窄≥50%需行CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）确认；DSA为诊断金标准（狭窄程度测量采用NASCET法：狭窄处内径/远端正常颈内动脉内径×100%）。2.冠状动脉：静息心电图、动态心电图（Holter）用于捕捉缺血证据；负荷试验（运动平板或药物负荷）评估心肌缺血范围；冠脉CTA可作为无创筛查，狭窄≥50%需行冠脉造影（CAG）明确，必要时检测血流储备分数（FFR≤0.8提示缺血相关）。3.肾动脉：超声检测肾动脉血流速度（峰值流速>180cm/s提示≥60%狭窄），肾动态显像（GFR分侧评估）判断缺血对肾功能的影响；CTA/MRA可显示解剖结构，DSA用于介入治疗前确认。4.下肢动脉：ABI≤0.9结合症状可诊断LEAD，TBI（趾肱指数，≤0.7提示小动脉病变）用于糖尿病足评估；CTA/MRA显示病变节段及侧支循环，DSA指导介入或手术方案。（三）危险分层颈动脉狭窄：症状性≥50%或无症状性≥70%为高危；冠状动脉：左主干/前降支近端≥50%、SYNTAX评分≥23为高危；肾动脉：狭窄≥70%伴肾功能恶化或难治性高血压为高危；下肢动脉：FontaineIII-IV期或ABI≤0.4为高危。三、治疗策略（一）基础治疗所有患者需严格控制危险因素：①血压：目标<140/90mmHg（糖尿病、肾病<130/80mmHg）；②血糖：HbA1c<7.0%（老年可放宽至7.5%-8.0%）；③血脂：LDL-C<1.8mmol/L（极高危<1.4mmol/L），首选他汀类（如瑞舒伐他汀10-20mg/日）；④戒烟（包括二手烟）；⑤抗血小板：无禁忌者长期服用阿司匹林（75-100mg/日），不能耐受者换用氯吡格雷（75mg/日）。（二）颈动脉狭窄1.药物治疗：无症状性<70%或症状性<50%者，以强化药物治疗为主，每6-12个月复查超声。2.血运重建：-颈动脉内膜切除术（CEA）：症状性≥50%（I类推荐，A级证据）或无症状性≥70%（IIa类推荐，B级证据），围手术期卒中/死亡率需<3%（症状性）或<1%（无症状性）。-颈动脉支架置入术（CAS）：年龄>70岁、高位狭窄（C2以上）或CEA高危（如严重心肺疾病）患者优先选择（IIa类推荐，B级证据），需使用脑保护装置。（三）冠状动脉狭窄1.稳定型心绞痛：优化药物治疗（β受体阻滞剂+硝酸酯类+他汀+抗血小板），症状控制不佳或负荷试验提示大面积缺血（>10%心肌）时，行血运重建（PCI或CABG）。SYNTAX评分≤22首选PCI，≥33首选CABG，23-32需心内/外科联合决策。2.急性冠脉综合征（ACS）：STEMI患者发病12小时内急诊PCI（门球时间<90分钟），不能及时PCI者溶栓（重组人尿激酶原120万U/30分钟）；NSTEMI/UA根据GRACE评分（高危≥140分）行紧急（<2小时）或早期（24小时内）PCI。术后双联抗血小板（DAPT）至少12个月（替格瑞洛90mgbid+阿司匹林100mgqd），出血风险高者缩短至6个月。（四）肾动脉狭窄1.药物治疗：首选钙通道阻滞剂（CCB），单侧狭窄可谨慎使用ACEI/ARB（监测血肌酐变化，2周内升高>30%需停药），双侧或孤立肾狭窄禁用ACEI/ARB。2.介入治疗：狭窄≥70%且合并以下情况者推荐PTRA+支架：①难治性高血压（≥3种药物未达标）；②肾功能进行性恶化（血肌酐年升高>20%）；③反复急性肺水肿。术后3个月内每月监测血压、血肌酐，6个月复查肾动脉超声。（五）下肢动脉狭窄1.非手术治疗：FontaineI-II期患者以运动康复（每日30分钟步行，至疼痛出现后休息）、前列腺素类药物（如贝前列素钠40μgtid）改善循环为主。2.血运重建：FontaineIII-IV期或II期跛行距离<300米者：-介入治疗：首选药物涂层球囊（DCB）或紫杉醇洗脱支架（PES），适用于短段（<10cm）、非钙化病变；长段或钙化病变可联合斑块旋切（DCA）。-开放手术：股腘动脉旁路移植（自体大隐静脉首选）用于介入失败或多节段病变，膝下动脉病变可选择远端旁路（如胫后动脉-足背动脉旁路）。四、随访与并发症管理所有血运重建患者术后1、3、6、12个月定期随访，内容包括：①症状评估（有无再发缺血事件）；②危险因素控制（血压、血糖、血脂达标情况）；③影像学复查（颈动脉超声、冠脉CTA、肾动脉超声或下肢ABI）；④药物依从性（抗血小板、他汀等）。重点监测并发症：①颈动脉术后关注神经功能（有无新发偏瘫、失语）及颈部血肿；②冠脉介入后监测心肌酶（排除支架内血栓）；③肾动脉介入后警惕对比剂肾病（术后水化：0.9%氯化钠1ml/kg/h×6-12小时）；④下肢介入后观察足部血运（皮温、颜色、足背动脉搏动）。再狭窄处理：颈