中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南2025版

中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南2025版一、诊断与分子分型规范脑胶质瘤的精准诊断需整合临床、影像、病理及分子检测信息，形成“四位一体”的诊断体系。（一）临床与影像学评估1.临床评估：需系统采集病史（重点关注头痛、癫痫、神经功能缺损进展速度）、神经系统查体（定位功能区受累情况）及全身状态评估（KPS评分、合并症管理）。新发癫痫患者需优先排除胶质瘤可能，尤其是部分性发作或药物控制不佳者。2.影像学检查：-初诊推荐3.0TMRI平扫+增强+多模态序列（DWI、PWI、MRS、DTI）。增强T1WI用于明确肿瘤边界及血脑屏障破坏程度；FLAIR序列显示浸润范围；PWI通过rCBV评估肿瘤血管生成活性（高rCBV提示高级别胶质瘤）；MRS检测NAA/Cho比值（≤1.0提示恶性可能）；DTI用于重建皮质脊髓束等重要传导束，辅助功能区定位。-PET-CT（推荐18F-FDG或11C-MET）用于鉴别放射性坏死与肿瘤复发（MET摄取增高提示复发），或MRI显示不清的病例（如后颅窝病变）。（二）病理与分子检测1.标本获取与处理：手术标本需分区取材（强化区、非强化区、瘤周水肿区），活检标本需确保足够体积（≥2条，每条长5mm）。标本应在30分钟内固定（10%中性福尔马林），同时预留新鲜组织用于分子检测（-80℃冻存或RNAlater保存）。2.组织学诊断：参照2021版WHO中枢神经系统肿瘤分类，结合HE染色、免疫组化（GFAP、IDH1R132H、ATRX、p53、Ki-67）进行初步分型。3.分子检测必检项目：-IDH1/2突变（测序法，覆盖R132H、R172K等热点）；-1p/19q共缺失（FISH或qPCR）；-TERT启动子突变（测序，重点检测C228T、C250T位点）；-MGMT启动子甲基化（甲基化特异性PCR或焦磷酸测序）；-H3K27M突变（儿童及青年患者必检，测序或免疫组化）；-BRAFV600E突变（儿童低级别胶质瘤及毛细胞型星形细胞瘤必检）。4.分子分型报告：需明确整合组织学与分子特征（如“弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型”“少突胶质细胞瘤，IDH突变型，1p/19q共缺失型”），并标注关键预后指标（如Ki-67指数、TERT突变状态）。二、治疗策略优化（一）手术治疗1.原则：最大程度安全切除肿瘤（Simpson0-1级），保留神经功能。术前需通过fMRI、术中唤醒、皮层/皮层下电刺激明确功能区（如语言区、运动区）。2.技术应用：-荧光引导手术（5-ALA，适用于增强型胶质瘤，荧光阳性区提示高增殖活性）；-神经导航联合术中MRI（iMRI），实时修正脑移位误差（推荐高级别胶质瘤及功能区病变）；-超声引导（术中超声造影鉴别肿瘤与正常组织）。3.特殊情况处理：-功能区胶质瘤：采用“分阶段切除”（首次切除非功能区部分，3-6月后评估残留进展再手术）或“次全切除+放化疗”；-脑深部病变（如丘脑、脑干）：优先活检明确病理，仅当占位效应显著时谨慎部分切除。（二）放射治疗1.靶区定义：-高级别胶质瘤（HGG，WHO3-4级）：大体肿瘤体积（GTV）为增强MRI异常区，临床靶区（CTV）为GTV外扩2cm（IDH野生型）或1.5cm（IDH突变型）；-低级别胶质瘤（LGG，WHO1-2级）：GTV为T2/FLAIR异常区，CTV外扩1cm。2.剂量与分割：-HGG：标准分割60Gy/30f（IDH野生型）；IDH突变型可降为54Gy/30f（循证等级Ⅰa）；-LGG：观察至进展后放疗（年龄>40岁或肿瘤直径>6cm/中线移位/神经功能缺损者提前放疗），剂量50-54Gy/25-27f；-复发胶质瘤：挽救性放疗推荐立体定向放射外科（SRS，靶体积≤5cm³）或分次立体定向放疗（FSRT，50-60Gy/20-30f）。3.新技术应用：质子放疗（减少正常组织受量，推荐儿童、颅底/脑干胶质瘤）；调强放疗（IMRT）或容积调强（VMAT）优化剂量分布。（三）化学治疗1.初治方案：-胶质母细胞瘤（GBM，IDH野生型）：Stupp方案（术后同步放化疗+6周期辅助TMZ），MGMT甲基化者5年生存率提升至26.9%（NEnglJMed2023）；-少突胶质细胞瘤（1p/19q共缺失）：PCV方案（甲基苄肼+洛莫司汀+长春新碱）优于TMZ单药（5年无进展生存率46%vs30%）；-LGG（IDH突变型）：术后观察至进展后化疗（TMZ或PCV），年龄>40岁或Ki-67>5%者可提前化疗。2.复发治疗：-首次复发：TMZ再挑战（MGMT甲基化者有效率35%）或贝伐珠单抗（联合TMZ，ORR47%）；-多线复发：入组临床试验（如EGFR抑制剂、CAR-T细胞治疗），或洛莫司汀单药（有效率15-20%）。（四）靶向与免疫治疗1.抗血管生成治疗：贝伐珠单抗推荐用于复发HGG（改善症状，PFS延长2.5个月），但总生存无获益（NEnglJMed2024）；不推荐用于初治（可能抑制免疫微环境）。2.分子靶向治疗：-IDH抑制剂（如艾伏尼布）：用于复发IDH突变型胶质瘤（客观缓解率28%，中位PFS8.2个月）；-BRAFV600E抑制剂（达拉非尼+曲美替尼）：用于儿童BRAF突变型胶质瘤（ORR68%）；-H3K27M靶向治疗（如EZH2抑制剂）：临床试验阶段（2期研究显示中位PFS6.2个月）。3.免疫治疗：-肿瘤疫苗（如AC-420）：用于新诊断GBM（IDH野生型），联合TMZ可延长OS至23.1个月（JClinOncol2023）；-PD-1抑制剂（帕博利珠单抗）：仅推荐用于错配修复缺陷（dMMR）或高TMB胶质瘤（ORR30%），常规人群无生存获益。三、多学科协作（MDT）与全程管理1.MDT组成：固定成员包括神经外科、放疗科、肿瘤内科、神经病理、影像科医师；按需加入康复科、心理科、药学专家。2.决策流程：初诊病例需在7个工作日内完成MDT讨论，制定“个体化治疗路径”；治疗中每3个月评估疗效（基于RANO标准），调整方案；复发时24小时内启动MDT会诊。3.随访管理：-时间节点：术后2-4周复查增强MRI（评估切除程度）；治疗后每2-3个月（HGG）或3-6个月（LGG）复查MRI；-评估内容：影像学（强化灶变化、T2/FLAIR体积）、神经功能（KPS评分）、分子标志物（血浆ctDNA，IDH突变型监测突变丰度）；-支持治疗：癫痫患者规范使用抗癫痫药（优先左乙拉西坦，避免酶诱导剂影响化疗）；认知障碍者予多奈哌齐（5-10mg/d）；心理干预（焦虑/抑郁量表筛查，必要时联合药物）。四、特殊人群管理1.儿童胶质瘤：低级别以手术为主（毛细胞型星形细胞瘤5年OS>90%），高级别（如DIPG）推荐临床试验（H3K27M靶向治疗）；避免全脑放疗（≤7岁儿童）。2.老年患者（>70岁）：体能状态良好（