中国临床肿瘤学会(CSCO)宫颈癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(CSCO)宫颈癌诊疗指南一、宫颈癌诊断与评估宫颈癌的诊断需结合临床表现、辅助检查及病理学证据，强调多学科协作下的规范化评估。（一）临床表现早期患者多无特异性症状，部分表现为接触性出血（如性生活或妇科检查后阴道出血）、不规则阴道出血（经期延长、经量增多）或异常阴道排液（白色或血性，稀薄如水样或米泔状，伴腥臭味）。中晚期患者可出现肿瘤侵犯周围组织的症状：侵犯膀胱时出现尿频、尿急、血尿；侵犯直肠时出现便秘、里急后重或便血；累及输尿管可致肾盂积水、腰痛；晚期可伴贫血、消瘦等全身症状。（二）辅助检查1.细胞学与HPV检测：作为宫颈癌筛查的主要手段，联合检测（HPV+TCT）可提高早期病变检出率。HPV高危型（尤其是16、18型）持续感染是宫颈癌发生的必要条件，TCT异常（如ASC-US及以上）或HPV阳性需进一步行阴道镜检查。2.阴道镜检查与活检：对筛查异常或临床可疑患者，需在阴道镜指导下取宫颈病变组织（包括鳞柱交界区）进行病理学检查，是确诊宫颈癌的金标准。若阴道镜检查未见明显病变或活检结果与临床不符，可行宫颈管搔刮术（ECC）排除宫颈管内病变。3.影像学评估：-超声检查（经阴道/腹部）：用于初步评估肿瘤大小、宫颈间质浸润深度及子宫、附件情况，可作为基层医院首选。-MRI：为局部分期的首选影像学方法，能清晰显示肿瘤与周围组织（如阴道、宫旁、膀胱、直肠）的关系，评估盆腔淋巴结转移（短径≥1cm提示可疑）。-PET-CT：适用于评估远处转移（如肺、肝、骨）或治疗后复发的监测，尤其对局部晚期或复发患者的全身评估具有优势。4.病理学与分子检测：-病理类型以鳞状细胞癌为主（占70%-80%），其次为腺癌（15%-20%），其他类型包括腺鳞癌、小细胞神经内分泌癌等。-分子标志物检测（如PD-L1表达、MSI-H/dMMR状态）对晚期患者免疫治疗选择具有指导意义，推荐所有晚期/复发患者检测PD-L1（CPS评分）及MSI/MMR。二、临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年宫颈癌分期标准，基于临床检查、影像学及病理学结果综合判断：-Ⅰ期：肿瘤局限于宫颈（不论是否侵犯宫体）。-ⅠA期：镜下浸润癌（仅通过显微镜诊断），间质浸润深度≤5mm，水平扩散≤7mm；-ⅠB期：肉眼可见病灶（或镜下病灶超过ⅠA期标准），最大径线≤4cm（ⅠB1）或>4cm（ⅠB2）。-Ⅱ期：肿瘤超出宫颈但未达盆壁或阴道下1/3。-ⅡA期：肿瘤侵犯阴道上2/3，无宫旁浸润；-ⅡB期：肿瘤侵犯宫旁组织（未达盆壁）。-Ⅲ期：肿瘤侵犯盆壁和/或阴道下1/3，和/或引起肾盂积水/无功能肾。-ⅢA期：肿瘤侵犯阴道下1/3；-ⅢB期：肿瘤侵犯盆壁或导致肾盂积水/无功能肾。-Ⅳ期：肿瘤超出真骨盆或侵犯膀胱/直肠黏膜（ⅣA），或发生远处转移（ⅣB）。三、治疗策略治疗需根据分期、病理类型、患者年龄及生育需求制定个体化方案，强调手术、放疗、化疗及免疫治疗的综合应用。（一）早期宫颈癌（ⅠA1-ⅡA2期）1.手术治疗：为首选方案，术式选择需结合分期、肿瘤大小及生育需求。-保留生育功能手术：适用于有生育意愿、分期≤ⅠB1（肿瘤≤2cm）且无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）的患者。术式包括宫颈锥切术（适用于ⅠA1无LVSI）或根治性宫颈切除术（广泛宫颈切除+盆腔淋巴结清扫）。术后需严格随访，妊娠需在术后6-12个月评估宫颈功能后进行。-不保留生育功能手术：-ⅠA1无LVSI：可行筋膜外全子宫切除术；-ⅠA1伴LVSI或ⅠA2：行改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫；-ⅠB1-ⅡA2（肿瘤≤4cm）：行广泛性子宫切除术（包括宫旁组织2-3cm、阴道上段1-2cm）+盆腔淋巴结清扫（必要时腹主动脉旁淋巴结取样）；-ⅠB2（肿瘤>4cm）：可考虑新辅助化疗（如顺铂+紫杉醇）后手术，或直接行同步放化疗（需结合患者意愿）。2.术后辅助治疗：存在高危因素（淋巴结转移、宫旁浸润、切缘阳性）需行同步放化疗（盆腔外照射+含铂化疗）；存在中危因素（深间质浸润>1/2、LVSI、肿瘤直径>4cm）需根据Sedlis标准评估，推荐盆腔放疗。（二）局部晚期宫颈癌（ⅡB-ⅣA期）同步放化疗（CCRT）为标准治疗，放疗包括外照射（EBRT）和近距离放疗（ICRT），化疗以顺铂单药（50mg/m²，每3周1次）或顺铂+5-FU（24小时持续输注）为基础。-外照射：靶区包括宫颈、子宫、阴道上段、盆腔淋巴结及可能受侵的宫旁组织，总剂量45-50Gy（分25次，每日1.8-2.0Gy）；若存在腹主动脉旁淋巴结转移，需扩展至该区域（剂量45-50Gy）。-近距离放疗：在完成外照射20-25Gy后开始，采用高剂量率（HDR）或低剂量率（LDR），A点总剂量（外照射+近距离）需达80-85Gy（鳞癌）或更高（腺癌）。-化疗增敏：同步化疗可提高局部控制率，推荐顺铂单药（证据级别1A），无法耐受顺铂者可换用卡铂或紫杉醇。（三）晚期/复发转移宫颈癌1.一线治疗：以铂类为基础的联合化疗±靶向治疗。-顺铂/卡铂+紫杉醇（1类推荐）：适用于大多数患者，有效率约40%-50%；-联合贝伐珠单抗（5mg/kg，每2周1次）：可延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），推荐用于肿瘤≥4cm、有肉眼可见病灶或合并出血的患者（基于GOG-240研究）；-免疫联合治疗：PD-L1阳性（CPS≥1）或MSI-H/dMMR患者，推荐帕博利珠单抗+顺铂/卡铂+紫杉醇±贝伐珠单抗（KEYNOTE-826研究证实OS获益）。2.二线及以上治疗：-单药化疗（如拓扑替康、紫杉醇、吉西他滨）：有效率约10%-25%；-靶向治疗：抗血管生成药物（如阿帕替尼、安罗替尼）可用于经治患者，尤其适合合并转移或复发的病例；-免疫单药：帕博利珠单抗（用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR）或卡瑞利珠单抗（中国获批），客观缓解率（ORR）约14%-20%。（四）特殊类型宫颈癌处理-宫颈腺癌：对放疗敏感性低于鳞癌，局部晚期患者推荐更积极的化疗（如含紫杉醇方案）或联合靶向治疗（如抗HER2治疗用于HER2阳性者）；-小细胞神经内分泌癌：恶性程度高，易早期转移，治疗以化疗（EP方案：依托泊苷+顺铂）为主，联合局部放疗或手术（仅适用于早期）；-妊娠合并宫颈癌：根据孕周及分期选择治疗时机，≤20周者建议终止妊娠后治疗；>20周且分期≤ⅠB1者可延迟至胎儿成熟（≥28周）后手术，期间密切监测肿瘤进展。四、随访与支持治疗（一）随访计划治疗后2年内每3-6个月随访1次，3-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-妇科检查（阴道残端/宫颈/宫旁触诊）；-HPV/TCT检测（术后1年起，用于监测复发）；-影像学检查（超声/CT/MRI，每6-12个月1次，怀疑复发时行PET-CT）；-肿瘤标志物（SCC、CA125，动态升高提示复发可能）。（二）支持治疗1.症状管理：-出血：局部填塞、电凝或介入栓塞治疗；-疼痛：按WHO三阶梯镇痛原则用药（非甾体类→弱阿片类→强阿片类）；-放射性肠炎/膀胱炎：予黏膜保护剂（如硫糖铝）、益生菌或高压氧治疗。2.营养支持：对进食困难或恶液质患者，需评估营养状态（如NRS-2002评分），给予高蛋白饮食