中国脑胶质瘤分子诊疗指南附录

中国脑胶质瘤分子诊疗指南附录脑胶质瘤分子诊疗需基于精准的分子特征分析，结合组织病理学诊断，为临床分型、预后评估及治疗决策提供核心依据。本附录聚焦当前临床实践中关键分子标志物的检测规范、结果解读及应用建议，涵盖成人及儿童胶质瘤的特异性分子特征，兼顾新诊断与复发患者的检测需求。一、关键分子标志物及其临床意义（一）IDH1/2突变（异柠檬酸脱氢酶1/2）IDH1/2突变是低级别胶质瘤（LGG）及继发性胶质母细胞瘤（sGBM）的核心分子特征，约80%的WHOⅡ/Ⅲ级星形细胞瘤及少突胶质细胞瘤携带此突变。突变主要发生于IDH1R132位点（占90%）及IDH2R172位点（约10%），通过促进2-羟基戊二酸（2-HG）积累，干扰表观遗传调控，抑制细胞分化。临床意义：IDH突变型胶质瘤患者预后显著优于野生型（中位总生存期延长3-5年）；是WHOCNS5分类中星形细胞瘤（IDH突变型）与少突胶质细胞瘤（IDH突变型+1p/19q共缺失）的分型依据；指导治疗策略选择（如突变型对放化疗更敏感，野生型需考虑靶向治疗或临床试验）。（二）1p/19q共缺失1p/19q共缺失由1号染色体短臂（1p）与19号染色体长臂（19q）的联合缺失导致，几乎仅见于IDH突变型少突胶质细胞瘤，是该亚型的诊断必需条件。缺失机制与染色体1p36.32-32.3及19q13.32区域的杂合性丢失相关，导致关键抑癌基因（如FUBP1、CIC）功能丧失。临床意义：1p/19q共缺失是少突胶质细胞瘤的分子标志，与更长的无进展生存期（PFS）及总生存期（OS）相关；对PCV方案（甲基苄肼+洛莫司汀+长春新碱）及替莫唑胺（TMZ）化疗高度敏感，是化疗获益的预测标志物；共缺失状态阴性者需警惕星形细胞瘤或胶质母细胞瘤的可能。（三）TERT启动子突变（端粒酶逆转录酶启动子）TERT启动子突变（主要为C228T和C250T）通过激活端粒酶活性，维持肿瘤细胞端粒长度，促进无限增殖。在胶质母细胞瘤（GBM）中突变率约70%（野生型IDH），少突胶质细胞瘤中约30%（IDH突变型），低级别星形细胞瘤中罕见（<5%）。临床意义：TERT突变与IDH野生型GBM的侵袭性表型相关，提示更短的OS（中位OS约12个月vs野生型的22个月）；在IDH突变型少突胶质细胞瘤中，TERT突变与更高的复发风险及恶性进展相关；可作为区分原发性GBM（TERT突变+IDH野生型）与继发性GBM（IDH突变+TERT野生型）的辅助指标。（四）H3K27M突变（组蛋白H3.3/H3.1K27M）H3K27M突变主要见于儿童及青年弥漫性中线胶质瘤（DMG），如丘脑、脑干（桥脑）及脊髓胶质瘤，突变发生于H3F3A（H3.3）或HIST1H3B/C（H3.1）基因的K27位点，通过抑制组蛋白H3K27三甲基化（H3K27me3），导致表观遗传调控紊乱。临床意义：H3K27M突变是DMG的诊断标志物（WHOCNS5将其单独列为“弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型”）；提示极差预后（中位OS<1年）；对传统放化疗不敏感，需探索靶向EZH2抑制剂等新型治疗。（五）MGMT启动子甲基化（O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶）MGMT基因启动子区CpG岛甲基化可沉默MGMT表达，减少TMZ诱导的DNA烷基化损伤修复，增强化疗敏感性。在GBM中甲基化率约40%-50%，低级别胶质瘤中约30%-40%。临床意义：MGMT甲基化是TMZ辅助化疗获益的强预测标志物（甲基化者中位OS21.7个月vs未甲基化者15.3个月）；新诊断GBM患者需常规检测，指导是否延长TMZ化疗周期（如Stupp方案基础上增加辅助化疗）；复发患者检测可评估再次TMZ治疗的潜在获益。（六）其他分子标志物-EGFR扩增/突变：常见于IDH野生型GBM（约50%），以EGFR外显子2-7扩增（EGFRvⅢ最常见）为主，与肿瘤侵袭性相关，可作为靶向治疗（如西妥昔单抗、酪氨酸激酶抑制剂）的潜在靶点。-ATRX突变：多与IDH突变共存于星形细胞瘤（>90%），通过破坏端粒延长的替代机制（ALT）影响肿瘤进展，突变型提示更惰性病程。-BRAFV600E突变：多见于儿童毛细胞型星形细胞瘤（约15%）及部分高级别胶质瘤，对BRAF抑制剂（如维莫非尼）敏感。二、分子检测技术规范与质量控制（一）样本要求-组织样本：优先选择手术切除标本（≥50mg），活检样本需确保肿瘤细胞占比≥30%（通过HE染色评估）；避免坏死或出血区域，冷冻组织（-80℃保存）或10%中性福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织均可，FFPE样本固定时间建议6-48小时（避免过度固定导致核酸降解）。-液体活检：脑脊液（CSF）循环肿瘤DNA（ctDNA）可用于无法获取组织样本或监测复发，需采集≥5mlCSF，4小时内离心（1600g×10min）分离上清，-80℃保存；血浆ctDNA敏感性较低（GBM中约30%），暂不推荐作为一线检测。（二）检测技术选择-IDH1/2突变：推荐Sanger测序（检测R132/R172热点突变）或二代测序（NGS，覆盖全外显子），FFPE样本需使用抗脱嘌呤引物（ADAR）减少脱氨基干扰，检测限≤5%突变等位基因频率（MAF）。-1p/19q共缺失：荧光原位杂交（FISH）为金标准（探针：1p36/1q25，19q13/19p13），需计数≥50个肿瘤细胞，缺失率≥70%判定为共缺失；PCR-LOH（杂合性丢失）可作为替代，需选择至少5个微卫星标记（如D1S214、D19S219）。-TERT启动子突变：PCR扩增后Sanger测序（覆盖-124及-146位点），或高分辨率熔解曲线（HRM），检测限≤10%MAF；NGS需确保目标区域覆盖深度≥1000×。-H3K27M突变：针对H3F3A（K27位点）及HIST1H3B/C（K27位点）的PCR-Sanger测序，或免疫组化（H3K27M抗体，核阳性为突变型），后者需与H3K27me3抗体联合检测（突变型H3K27me3表达缺失）。-MGMT甲基化：甲基化特异性PCR（MSP）为临床首选（检测启动子区6个CpG位点），结果判读为甲基化（M）、未甲基化（U）或不确定（需重复检测）；焦磷酸测序（Pyrosequencing）可定量甲基化水平（≥10%为阳性），更适用于研究场景。（三）质量控制-内参基因：检测时需同步扩增β-actin或GAPDH等管家基因，确保核酸提取质量（FFPE样本DNA片段长度建议100-300bp）。-阳性对照：使用已知突变的细胞系（如U87MG细胞含EGFRvⅢ，LN229细胞IDH野生型）或人工合成寡核苷酸作为阳性对照。-实验室资质：检测实验室需通过ISO15189认可或CAP认证，报告需包含样本信息、检测方法、结果描述及临床意义解读（由病理科与分子诊断科联合签发）。三、分子检测结果的临床应用（一）新诊断胶质瘤-星形细胞瘤（IDH突变型）：无论级别（WHOⅡ/Ⅲ级），均需评估ATRX突变状态（野生型提示少突胶质细胞瘤可能）；治疗以手术切除+放疗（45-60Gy）+TMZ化疗为主，MGMT甲基化者可延长辅助化疗至12周期。-少突胶质细胞瘤（IDH突变型+1p/19q共缺失）：对化疗高度敏感，推荐PCV方案（6周期）或TMZ长周期化疗（12周期），放疗可延迟至复发时（低级别者）。-胶质母细胞瘤（IDH野生型）：TERT突变型提示侵袭性，需积极手术（最大安全切除）+同步放化疗（TMZ75mg/m²）+辅助TMZ（150-200mg/m²×5天/28天）；EGFR扩增者可入组靶向治疗临床试验。-儿童弥漫性中线胶质瘤（H3K27M突变型）：手术以活检为主，放疗为主要局部控制手段（剂量54-60Gy），推荐参加EZH2抑制剂（如Tazemetostat）或PD-1抑制剂临床试验。（二）复发胶质瘤-分子特征动态变化：约30%复发胶质瘤出现分子谱改变（如IDH野生型GBM可能获得TERT突变，少突胶质细胞瘤丢失1p/19q共缺失），需重新检测指导治疗。-治疗选择：MGMT未甲基化的复发GBM可考虑洛莫司汀单药或贝伐珠单抗（抗VEGF）；IDH突变型复发胶质瘤可尝试IDH抑制剂（如Ivosidenib）；H3K27M突变型复发DMG推荐二次放疗（仅限未照射区域）或靶向治疗。四、特殊场景处理-小活检样本：若肿瘤细胞占比<30%，需结合免疫组化（如GFAP、Olig2）富集肿瘤区域，或采用高灵敏度检测技术（如数字PCR）。-儿童胶质瘤：除H3K27M外，需关注BRAFV600E（毛细胞型星形细胞瘤）、NF1突变（神经纤维瘤病相关胶质瘤）及MYB/MYBL1融合（胚胎发育不