中国脑卒中指南2025年

中国脑卒中指南2025年中国脑卒中防治工作始终以降低发病率、致残率、死亡率及改善患者生活质量为核心目标。结合近年来国内外循证医学进展、中国人群疾病特征及卫生健康事业发展需求，2025年脑卒中防治指南在延续“预防为主、防治结合、全程管理”理念的基础上，进一步强化多维度、全周期的精准干预策略，重点聚焦危险因素控制、急性期救治优化、二级预防分层管理及康复体系完善四大关键环节，推动防治模式从“疾病治疗”向“健康维护”转变。一、流行病学特征与危险因素防控新策略中国脑卒中流行病学数据显示，近年来疾病负担呈现“高发病、高致残、高复发”特点。最新全国卒中登记研究表明，我国40岁以上人群脑卒中患病率达2.6%，年发病率约246.8/10万，死亡率114.8/10万，其中缺血性卒中占比约80%，出血性卒中占15%-20%。值得关注的是，青年卒中（18-45岁）发病率呈上升趋势，占全部卒中的8.4%-13.2%，与代谢综合征（高血压、糖尿病、肥胖）年轻化、吸烟饮酒率升高及久坐少动等生活方式密切相关。针对危险因素的一级预防策略进一步细化。指南强调“全人群筛查+高危个体精准干预”的双轨模式：1.血压管理：将普通人群血压控制目标明确为<140/90mmHg，糖尿病、慢性肾病或已发生卒中的患者目标值调整为<130/80mmHg（证据等级A级）；推荐家庭血压监测联合动态血压监测，以识别“白大衣高血压”及“隐匿性高血压”；对于难治性高血压，新增肾动脉去神经术（RDN）作为药物控制不佳患者的可选方案（需严格评估适应症）。2.血糖与血脂干预：空腹血糖控制目标从7.0mmol/L调整为6.5mmol/L（HbA1c<7.0%），强调餐后2小时血糖监测的重要性；血脂管理方面，极高危人群（如合并颅内或颈部大动脉粥样硬化狭窄>50%）的LDL-C目标值降至<1.4mmol/L且降幅≥50%，推荐优先使用高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg或阿托伐他汀20-40mg），对他汀不耐受或LDL-C未达标的患者，可联合PCSK9抑制剂（证据等级B级）。3.生活方式干预：首次将“每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）”作为强制推荐项，明确久坐时间每日不超过6小时；饮食指南参考“中国卒中预防膳食模式”，建议每日蔬菜摄入≥500g、水果200-350g、全谷物占主食1/3以上，限制红肉（<500g/周）及加工肉类；吸烟干预新增“电子尼古丁传送系统（ENDS）并非安全替代”的警示，强调完全戒烟的必要性。4.特殊人群管理：房颤患者抗凝治疗推荐等级提升，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性需启动抗凝（华法林或新型口服抗凝药NOACs），其中非瓣膜性房颤优先推荐NOACs（如达比加群、利伐沙班）；颈动脉狭窄患者筛查范围扩大至60岁以上合并高血压或糖尿病者，超声检查提示狭窄≥50%时需转诊至神经专科评估手术或介入指征。二、急性期救治流程优化与精准治疗急性期救治是降低卒中致残率的关键窗口期。指南以“时间就是大脑”为核心，从“识别-转运-治疗”全流程提出改进措施：1.快速识别与预警：在经典FAST（面瘫、肢瘫、言语障碍、时间）原则基础上，新增“平衡障碍（LossofBalance）”和“视力障碍（VisionLoss）”两项指标，形成FAST-Plus评估体系，提高轻型卒中及后循环卒中的识别率；推广“卒中120”宣传策略（1看1张脸是否对称，2查2只胳膊是否无力，0听说话是否含糊），目标将公众识别正确率从当前的42%提升至60%以上。2.急诊绿色通道建设：要求二级及以上医院卒中中心“门-针时间（Door-to-Needle,DTN）”缩短至≤45分钟（达标率≥80%），“门-球时间（Door-to-Recanalization,DTR）”≤90分钟（大血管闭塞患者）；优化多学科协作流程，推行“先救治后付费”“影像检查优先”等机制，减少因缴费、检查排队导致的时间延误。3.静脉溶栓与血管内治疗：静脉溶栓时间窗维持4.5小时（rt-PA，0.9mg/kg），但对醒后卒中（症状发现时间不明）或发病4.5-6小时的轻型非致残性卒中（NIHSS≤5分），新增多模式CT/MRI评估（DWI-FLAIR不匹配）作为扩展溶栓的依据（证据等级B级）；血管内治疗适应症扩展至发病6-24小时的大血管闭塞患者（需符合DAWN或DEFUSE3研究标准），强调术前CT灌注（CTP）或MRI灌注（PWI）评估核心梗死体积（<70ml）及缺血半暗带比值（≥1.8）的必要性；对于合并严重脑水肿或脑疝的出血性卒中，推荐早期（发病6小时内）微创血肿清除术（如软通道引流），替代传统开颅手术以降低创伤。三、二级预防分层管理与个体化干预二级预防强调“病因分型-风险评估-精准干预”的闭环管理。根据TOAST分型，将患者分为大动脉粥样硬化型（LAA）、心源性栓塞型（CE）、小动脉闭塞型（SAO）、其他明确病因型（OE）及不明原因型（UE），针对不同亚型制定差异化策略：1.LAA型：重点关注动脉狭窄与斑块稳定性。颅内/颈部动脉狭窄≥50%者，强化抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷双抗90天，之后单药长期维持）；狭窄≥70%且存在责任病灶时，推荐支架置入术（需严格评估手术风险，围手术期双抗+他汀强化）；斑块易损性评估新增高分辨率MRI（HR-MRI）检测，提示纤维帽破裂或强化的患者需加用依折麦布或PCSK9抑制剂（证据等级C级）。2.CE型：以抗凝治疗为核心。非瓣膜性房颤患者优先选择NOACs（如达比加群110mgbid或利伐沙班15mgqd），华法林仅用于无法使用NOACs或中重度肾功能不全（CrCl<30ml/min）者（INR目标2.0-3.0）；合并心脏瓣膜病（如二尖瓣狭窄）或机械瓣置换术后患者，仍推荐华法林（INR2.5-3.5）；对于抗凝禁忌或反复栓塞的患者，新增左心耳封堵术（LAAO）作为替代方案（需多学科评估获益风险比）。3.SAO型：治疗重点为控制小血管病变危险因素。血压目标调整为<130/80mmHg（避免过度降压导致低灌注），推荐使用ACEI或ARB类药物（如培哚普利、厄贝沙坦）；抗血小板单药（阿司匹林或氯吡格雷）长期维持，不推荐双抗治疗（增加出血风险）；合并高同型半胱氨酸血症（>15μmol/L）者，补充叶酸（0.8mg/d）+维生素B6（10mg/d）+维生素B12（0.5mg/d）至同型半胱氨酸<10μmol/L。4.UE型：需完善隐匿性病因筛查。推荐延长心脏监测（动态心电图≥72小时或植入式心脏记录仪）以识别无症状房颤，经食管超声（TEE）排查卵圆孔未闭（PFO），对于PFO合并右向左分流（≥Ⅱ级）且无其他病因的青年卒中患者，推荐介入封堵治疗（证据等级B级）。四、康复治疗体系升级与全程管理康复治疗是改善卒中患者功能预后的核心环节。指南提出“早期介入、多学科协作、社区延续”的三级康复模式：1.急性期康复（发病0-2周）：生命体征平稳后24-48小时即启动床边康复，包括良肢位摆放、关节被动活动、呼吸训练及吞咽功能评估（洼田饮水试验≤3级者可经口进食）；意识障碍患者增加经颅磁刺激（TMS）或正中神经电刺激（MNS）促醒治疗。2.恢复期康复（发病2周-6个月）：以功能重建为目标，推荐机器人辅助训练（如上下肢康复机器人）改善运动功能，虚拟现实（VR）技术用于平衡与步态训练；语言障碍患者采用计算机辅助语言治疗（CAT），每日训练时间≥60分钟；痉挛管理方面，肉毒毒素注射（如A型肉毒毒素）的推荐等级提升，注射后配合静态牵伸可提高疗效。3.后遗症期康复（发病6个月后）：重点转向生活能力与心理支持。社区康复中心需提供家庭康复指导（如辅助器具使用、环境改造），每3个月进行1次功能评估；抑郁筛查作为常规项目（PHQ-9量表），评分≥10分者需转介精神科干预；失能患者（改良Rankin量表mRS≥3分）纳入长期照护体系，推广“医院-社区-家庭”联动的照护模式。五、质量控制与区域协同网络建设为确保指南落地，质量控制体系涵盖数据监测、培训考核及区域协作三方面：1.数据监测：依托国家卒中登记系统（CNSR），要求所有卒中中心实时上传诊疗数据（包括DNT、DTR、溶栓/取栓率、3个月mRS评分等），每季度发布区域质量报告，对达标率低于70%的机构进行整改。2.分层培训：针对三级医院神经专科医师，开展血管内治疗、多模式影像解读等高级培训；基层医生重点培训卒中识别、急救转运及基础危险因素管理（如血压、血糖调控）；护理人员强化急性期护理（如体位管理、并发症预防）及康复护理技能。3.区域协同：以省级卒中中心为核心，建立“1个核心医院+5-8个区域医院+20-30个基层站点”的三级网络，通过远程会诊（5G技术支持）、急救车-医院实时数据传输（如车载CT）实现“患者未到，信息先到”，缩短转运时间30%以上；明确