中国血脂指南2025

中国血脂指南2025近年来，随着我国居民生活方式快速变迁、人口老龄化加剧及代谢性疾病负担持续加重，血脂异常已成为我国心血管疾病（CVD）防控的关键靶点。《中国成人血脂异常防治指南》自2007年首次发布，历经2016年修订后，在规范临床诊疗、提升公众认知方面发挥了重要作用。然而，近十年间，国内外血脂领域的基础研究、流行病学数据及临床证据均发生显著变化，新型检测技术与治疗手段不断涌现，患者个体化需求日益增长。在此背景下，2025版中国血脂指南（以下简称“新版指南”）基于我国人群特征与最新循证医学证据，对血脂异常的风险评估、干预策略及管理模式进行了系统性优化，旨在为临床实践提供更精准、更可及的指导。一、更新背景：流行病学与临床挑战的双重驱动我国血脂异常流行呈现“三高三低”特征：高患病率、高风险人群基数、高疾病负担；低知晓率、低治疗率、低控制率。2023年国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告》显示，我国≥18岁居民高胆固醇血症患病率达8.2%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高者占33.9%，且农村地区患病率增速已超过城市。更值得关注的是，青年人群（18-34岁）高甘油三酯（TG）血症患病率较十年前上升27.3%，提示血脂异常年轻化趋势严峻。从临床结局看，LDL-C每升高1mmol/L，缺血性心血管病风险增加23%；而TG≥2.3mmol/L时，除增加胰腺炎风险外，还与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、糖尿病及慢性肾病（CKD）进展独立相关。尽管近年来他汀类药物广泛应用使部分患者LDL-C达标率提升，但我国ASCVD患者LDL-C平均水平仍高于欧美国家，极高危人群（如急性冠脉综合征患者）达标率不足40%，提示现有干预策略存在优化空间。此外，新型生物标志物（如脂蛋白(a)[Lp(a)]、载脂蛋白B[ApoB]）的临床价值逐步明确，PCSK9抑制剂、小干扰RNA（siRNA）类药物等创新疗法的可及性提高，以及“健康中国2030”规划纲要对慢性病全程管理的要求，均推动新版指南需在风险评估维度、治疗目标设定及管理模式上实现突破。二、核心更新要点：从“单一指标”到“全周期精准管理”（一）风险评估体系：多维度、动态化升级新版指南突破传统“LDL-C中心论”，构建了“基础风险+残留风险+社会决定因素”的三维评估框架。基础风险仍以ASCVD病史、糖尿病、高血压等临床指标为核心，但新增以下关键调整：1.生物标志物的整合应用：首次将Lp(a)纳入风险分层工具。基于中国人群队列研究（如China-PAR），Lp(a)≥500nmol/L（约210mg/dL）时，ASCVD风险增加1.5-2.0倍，且与LDL-C水平无关。指南建议对40岁以上人群、早发CVD家族史者或LDL-C控制达标但仍有事件复发的患者，常规检测Lp(a)。2.ApoB替代LDL-C作为主要评估指标的探索：ApoB反映致动脉粥样硬化颗粒总数，与ASCVD风险的相关性优于LDL-C。新版指南推荐，在实验室条件允许时，ApoB可作为LDL-C的补充指标，目标值设定为：低危人群≤0.9g/L，中危≤0.8g/L，高危≤0.7g/L，极高危≤0.6g/L。3.动态风险监测：强调对中高危人群（如糖尿病合并高血压、CKD3期以上）每1-2年进行风险再评估，结合血脂波动、体重变化、炎症指标（如高敏C反应蛋白）等动态调整干预策略。（二）血脂管理目标：分层更细，目标更严基于“越低越好”（在安全范围内）的循证证据，新版指南对不同风险分层患者的LDL-C目标值进行了阶梯式下调，同时明确非HDL-C（总胆固醇减去HDL-C）作为次要目标（表1）。表1不同风险分层患者的血脂管理目标（mmol/L）|风险分层|LDL-C目标值|非HDL-C目标值||-|-|||低危|≤3.4|≤4.1||中危|≤3.0|≤3.7||高危|≤1.8|≤2.6||极高危|≤1.4|≤2.2||超高危|≤1.0|≤1.8|注：超高危定义为：①过去1年内发生急性冠脉综合征或缺血性卒中；②合并糖尿病且LDL-C≥1.8mmol/L；③多支冠脉病变或左主干病变；④慢性肾病（CKD4-5期）。值得强调的是，对于超高危患者，若基线LDL-C≥1.8mmol/L，推荐初始联合他汀与PCSK9抑制剂，以快速达标；对于基线LDL-C已＜1.8mmol/L的超高危患者，仍需将目标设为≤1.0mmol/L，以进一步降低事件风险。（三）治疗策略：生活方式与药物干预的协同强化1.生活方式干预的“精准化”：新版指南细化了饮食、运动、体重管理的具体建议。饮食方面，提出“中国特色地中海饮食模式”，推荐每日摄入全谷物50-150g、深海鱼类2次/周（每次150-200g）、坚果10-15g（避免盐焗），限制反式脂肪酸（＜1%总热量）及添加糖（＜50g/d）。运动干预强调“中等强度有氧运动为主，抗阻运动为辅”，建议每周至少150分钟中等强度运动（如快走、游泳），或75分钟高强度运动（如慢跑、跳绳），并结合每周2-3次肌肉力量训练。体重管理目标为BMI18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，每3个月评估1次减重效果。2.药物治疗的“个体化组合”：-他汀类药物：仍为基石药物，推荐中等强度他汀（如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg）作为起始治疗，根据患者年龄、肝肾功能调整剂量。对老年患者（＞75岁），优先选择亲水性他汀（如普伐他汀）以减少肌肉毒性风险。-PCSK9抑制剂：适应症从“他汀不耐受或他汀达标后仍有残留风险”扩展至“超高危患者一线联合治疗”。基于CHINA-CTD研究（中国人群数据），PCSK9抑制剂联合中等强度他汀可使LDL-C降低60%-70%，且安全性良好（注射部位反应发生率＜5%）。-新型降脂药物：首次纳入小干扰RNA类药物（如Inclisiran），推荐用于需要长期LDL-C控制的超高危患者（每6个月注射1次），其年治疗费用较传统PCSK9抑制剂降低约30%，可及性显著提升。-高TG血症管理：TG≥5.6mmol/L时，优先使用贝特类药物（如非诺贝特）预防胰腺炎；TG2.3-5.6mmol/L时，若合并ASCVD或糖尿病，推荐ω-3脂肪酸（二十碳五烯酸乙酯，IPE）联合他汀治疗，证据级别从Ⅱb类提升至Ⅰ类。（四）特殊人群管理：关注差异，规避风险1.糖尿病患者：约80%的糖尿病患者死于ASCVD，且其LDL-C致动脉粥样硬化作用更强。新版指南将糖尿病合并1项其他危险因素（如高血压、吸烟）直接定义为高危，合并ASCVD或CKD3期以上定义为极高危。治疗上强调“双目标管理”：LDL-C达标同时，关注非HDL-C（目标≤2.2mmol/L）及TG（目标＜1.7mmol/L）。2.慢性肾病患者：CKD患者常存在脂蛋白代谢紊乱（如LDL-C清除减少、TG升高），且他汀类药物肾毒性风险增加。指南建议：CKD1-2期患者按常规风险分层管理；CKD3期以上患者，LDL-C目标调整为≤1.8mmol/L（未透析）或≤2.6mmol/L（维持性透析），避免使用经肾脏代谢的他汀（如洛伐他汀），优先选择瑞舒伐他汀（需根据eGFR调整剂量）。3.老年人群：≥65岁患者占我国ASCVD患者的60%以上，但常合并多系统疾病及多重用药。指南提出“功能状态优先”原则：对健康状况良好（能独立生活、无严重共病）的老年人，目标与一般人群一致；对衰弱或预期寿命＜5年者，目标适当放宽（LDL-C≤2.6mmol/L），重点关注药物安全性（如避免他汀与胺碘酮、大环内酯类抗生素联用）。4.妊娠期女性：妊娠中晚期LDL-C生理性升高（约30%-50%），但孕前存在家族性高胆固醇血症（FH）的女性需特别关注。指南明确：妊娠期禁用他汀类药物，FH患者可通过饮食控制及胆酸螯合剂（如考来烯胺）管理，产后4-6周重启他汀治疗，并监测哺乳安全性（部分他汀可少量分泌至乳汁，需权衡利弊）。三、临床实践路径：从“院内治疗”到“全周期管理”新版指南强调“筛查-评估-干预-随访”的闭环管理，重点优化以下环节：1.筛查策略：将血脂检测纳入40岁以上人群常规体检项目，20-39岁人群每5年检测1次（包括TC、LDL-C、HDL-C、TG）；FH高危人群（早发CVD家族史、黄色瘤）需在18岁前完成首次检测。基层医疗机构需配备便携式血脂检测仪，实现“首诊必查”。2.分层管理模式：建立“基层首诊、双向转诊、上下联动”机制。低危患者由社区医生负责生活方式指导及随访；中高危患者转诊至二级以上医院完成风险评估与药物调整；超高危患者在三级医院制定个体化方案后，转回基层进行长期随访（每3个月监测血脂、肝肾功能）。3.患者教育与随访：开发“血脂管理数字平台”，整合患者电子健康档案、用药提醒、饮食运动记录等功能。对服用新型药物（如PCSK9抑制剂）的患者，通过视频随访指导注射方法；对依从性差的患者，联合家庭医生、社区网格员进行“一对一”干预，重点解决药物副作用担忧、经济负担等问题。四、未来展望：技术创新与政策支持的协同推进新版指南的落地需多维度支持：一方面，加强基层医生培训（重点是风险评估工具、新型药物使用），预计未来3年完成50万名基层医生的轮训；另一方面，推动医保