烧伤临床诊疗指南

烧伤临床诊疗指南一、概述烧伤是由热力（如火焰、热液、热蒸汽、热金属等）、化学物质（如强酸、强碱等）、电流（如电击伤）及放射线等引起的一种常见的损伤，通常指热力所致的组织损害，主要累及皮肤，也可深达皮下组织、肌肉、骨骼，甚至引起全身的病理生理改变，如休克、感染等。烧伤不仅会对患者的身体造成严重损害，还会对其心理产生巨大影响。及时、正确的临床诊疗对于减轻患者痛苦、降低并发症发生率、提高治愈率至关重要。二、烧伤的分类与评估（一）烧伤的分类1.按烧伤深度分类-Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3-7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。-浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1-2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。-深Ⅱ度烧伤：伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3-4周。但常有瘢痕增生。-Ⅲ度烧伤：是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。2.按烧伤面积分类-中国新九分法：将成人体表面积分为11个9%再加1%。头颈部：头、面、颈部各占3%，共9%；双上肢：双上臂7%、双前臂6%、双手5%，共18%；躯干：躯干前13%、躯干后13%、会阴1%，共27%；双下肢：双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%，共46%。-手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，此法适用于小面积烧伤的估计或作为九分法的补充。3.按烧伤原因分类-热力烧伤：包括火焰、热液、蒸汽等高温物质引起的烧伤，是最常见的烧伤类型。-化学烧伤：常见的有强酸、强碱、磷等化学物质所致的烧伤。化学烧伤的特点是局部损害较重，且化学物质可经皮肤、黏膜吸收引起中毒。-电烧伤：包括电弧烧伤和电击伤。电弧烧伤是由电弧产生的高温引起的烧伤，其烧伤程度与电弧的温度和接触时间有关；电击伤是电流通过人体引起的损伤，除了体表烧伤外，还可造成深部组织和内脏的损伤。-放射性烧伤：由放射线如X射线、γ射线等引起的烧伤，多发生于从事放射工作的人员或接受放射治疗的患者。（二）烧伤的评估1.烧伤面积的评估准确评估烧伤面积对于制定治疗方案和判断预后至关重要。在评估烧伤面积时，应注意避免重复计算或遗漏。对于不规则的烧伤创面，可采用手掌法进行补充评估。同时，应在烧伤后尽快进行评估，并在治疗过程中定期复查，以观察烧伤面积的变化。2.烧伤深度的评估烧伤深度的评估主要依靠临床表现和经验。在烧伤早期，尤其是浅Ⅱ度和深Ⅱ度烧伤的鉴别有时较为困难，可结合创面的颜色、水疱的大小和形态、痛觉等进行综合判断。必要时，可采用皮肤活检等方法来明确烧伤深度。3.全身状况的评估烧伤患者的全身状况评估包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、尿量、血常规、生化指标（肝肾功能、电解质、血糖等）、凝血功能等。这些指标可以反映患者的休克程度、感染情况、器官功能状态等，对于制定治疗方案和判断预后具有重要意义。三、烧伤的急救处理（一）现场急救1.迅速脱离致伤源-对于热力烧伤，应尽快脱去燃烧或热液浸渍的衣服，用清水冲洗或浸泡伤处，以降低局部温度，减轻热力对组织的进一步损伤。-对于化学烧伤，应立即用大量清水冲洗，冲洗时间一般不少于30分钟，以去除化学物质，减轻损伤。对于一些特殊的化学物质，如磷烧伤，应在冲洗后用湿布覆盖创面，以防止磷继续燃烧。-对于电烧伤，应立即切断电源，将患者转移至安全地带。2.保护创面用清洁的纱布、毛巾或床单等覆盖创面，避免创面污染。不要随意涂抹药物或使用有色的消毒剂，以免影响对烧伤深度的判断。3.镇静止痛对于疼痛明显的患者，可给予适当的镇静止痛药物。轻度烧伤可口服止痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等；重度烧伤可采用肌肉注射或静脉注射止痛药物，如哌替啶、吗啡等，但应注意药物的剂量和副作用，尤其是对于伴有休克或呼吸功能障碍的患者，应慎用吗啡。4.呼吸道护理对于头面部烧伤或吸入性损伤的患者，应密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。如有呼吸困难，应及时进行气管插管或气管切开，以保证氧气的供应。（二）转运烧伤患者在现场急救处理后，应尽快转运至有条件的医院进行进一步治疗。在转运过程中，应注意以下几点：1.保持呼吸道通畅：对于有呼吸道损伤的患者，应确保气管插管或气管切开的通畅，给予吸氧。2.维持循环稳定：对于有休克的患者，应建立静脉通道，补充液体，维持血压稳定。3.保护创面：避免创面受压和污染，可在创面上覆盖无菌纱布或敷料。4.密切观察病情：在转运过程中，应密切观察患者的生命体征、意识状态、尿量等，及时发现并处理病情变化。四、烧伤的早期治疗（一）液体复苏烧伤后由于毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗出，导致有效循环血量减少，容易发生休克。因此，液体复苏是烧伤早期治疗的关键措施之一。1.补液公式目前常用的补液公式有国内的晶胶公式和国外的Parkland公式。-晶胶公式：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml（胶体和电解质液）+基础水分2000ml。其中，胶体和电解质液的比例为0.5:1，伤后第一个8小时输入总量的一半，后16小时输入另一半。-Parkland公式：伤后第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×4ml（乳酸林格液）。伤后第一个8小时输入总量的一半，后16小时输入另一半。2.补液种类-晶体液：常用的有生理盐水、乳酸林格液等，主要用于补充细胞外液和纠正电解质紊乱。-胶体液：常用的有血浆、白蛋白、右旋糖酐等，主要用于维持血浆胶体渗透压，减少液体渗出。-水分：常用的有5%或10%葡萄糖溶液，主要用于补充水分和供给能量。3.补液监测在液体复苏过程中，应密切观察患者的生命体征、尿量、中心静脉压等指标，以调整补液速度和量。一般要求成人尿量维持在30-50ml/h，儿童尿量维持在1ml/（kg·h）以上。（二）创面处理1.清创烧伤创面清创的目的是去除创面的污染物、坏死组织和水疱皮，减少感染的机会。清创应在患者生命体征稳定后进行，一般在伤后6-12小时内进行。清创时应遵循无菌操作原则，用生理盐水冲洗创面，然后用碘伏消毒，去除水疱皮和坏死组织。2.包扎疗法包扎疗法适用于四肢的浅Ⅱ度烧伤和小面积的深Ⅱ度烧伤。包扎时应先在创面上覆盖一层凡士林纱布或其他油性敷料，然后用多层纱布包扎，包扎的压力应适中，以防止创面受压和渗出物积聚。包扎后应定期更换敷料，观察创面情况。3.暴露疗法暴露疗法适用于头面部、会阴部、大面积烧伤等。暴露疗法的优点是创面干燥，不易感染，便于观察创面变化。暴露疗法应保持创面清洁、干燥，可定期用红外线照射或烤灯照射，以促进创面干燥。4.手术治疗对于深度烧伤创面，如Ⅲ度烧伤和部分深Ⅱ度烧伤，应尽早进行手术治疗，包括切痂、削痂和植皮等。手术治疗的目的是去除坏死组织，促进创面愈合，减少瘢痕形成。（三）抗感染治疗烧伤患者由于皮肤屏障功能受损，容易发生感染。因此，抗感染治疗是烧伤治疗的重要组成部分。1.预防性应用抗生素对于大面积烧伤患者，可在伤后早期预防性应用抗生素，以预防感染。一般选用广谱抗生素，如头孢菌素类、氨基糖苷类等。预防性应用抗生素的时间不宜过长，一般不超过3-5天。2.治疗性应用抗生素当患者出现感染迹象时，如发热、创面分泌物增多、白细胞计数升高等，应及时进行细菌培养和药敏试验，根据药敏试验结果选用敏感的抗生素进行治疗。在使用抗生素时，应注意合理用药，避免滥用抗生素。3.创面处理保持创面清洁、干燥，及时清除创面的分泌物和坏死组织，是预防和控制感染的重要措施。可定期用碘伏消毒创面，更换敷料。（四）营养支持烧伤患者由于高代谢状态和创面渗出，容易出现营养不良。因此，营养支持对于烧伤患者的康复至关重要。1.营养评估在烧伤后应尽快对患者进行营养评估，了解患者的营养状况和能量需求。常用的营养评估指标包括体重、血清白蛋白、血红蛋白等。2.营养支持途径-肠内营养：是烧伤患者营养支持的首选途径。肠内营养具有符合生理、费用低、并发症少等优点。可通过鼻胃管或鼻空肠管给予肠内营养制剂。-肠外营养：对于不能耐受肠内营养或肠内营养不能满足患者能量需求的患者，可采用肠外营养支持。肠外营养应根据患者的营养状况和能量需求进行合理配制，包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素和矿物质等。3.营养补充量烧伤患者的能量需求增加，一般为正常基础能量消耗的1.5-2倍。蛋白质的补充量应根据患者的烧伤面积和程度进行调整，一般为1.5-2g/（kg·d）。同时，应注意补充维生素和矿物质。五、烧伤的后期治疗（一）创面修复1.自体皮移植自体皮移植是治疗深度烧伤创面的主要方法。根据皮片的厚度，可分为刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片。刃厚皮片移植后生长快，成活率高，但质地较差，容易挛缩；中厚皮片移植后质地较好，挛缩较轻，是临床上常用的皮片；全厚皮片移植后质地最好，但成活率相对较低，适用于面部、手部等功能部位的修复。2.异体皮移植异体皮移植主要用于大面积烧伤患者的创面覆盖，以暂时封闭创面，减少感染和体液丢失。异体皮移植后一般在2-3周内会发生排斥反应，需要再次更换皮片。3.皮瓣移植皮瓣移植适用于修复深度烧伤创面伴有深部组织缺损的情况。皮瓣含有丰富的血液供应和组织成分，能够提供良好的修复效果。根据皮瓣的血供来源，可分为带蒂皮瓣和游离皮瓣。（二）功能康复烧伤后由于瘢痕挛缩和关节活动受限，容易导致患者的肢体功能障碍。因此，功能康复是烧伤后期治疗的重要内容。1.物理治疗物理治疗包括热敷、按摩、理疗、运动疗法等。热敷和按摩可以促进血液循环，缓解瘢痕挛缩；理疗如红外线照射、超声波治疗等可以促进瘢痕软化；运动疗法可以通过主动和被动的关节活动，防止关节僵硬，恢复关节功能。2.康复训练康复训练应根据患者的烧伤部位和程度制定个性化的训练方案。康复训练应循序渐进，逐渐增加训练的强度和时间。康复训练的内容包括肢体的伸展、屈曲、旋转等运动，以及日常生活活动能力的训练，如穿衣、进食、洗漱等。3.压力治疗压力治疗是预防和治疗瘢痕增生的重要方法。压力治疗可采用弹力绷带、压力衣等，通过对瘢痕施加一定的压力，抑制瘢痕组织的增生。压力治疗应在创面愈合后尽早开始，持续时间一般为6-12个月。（三）心理治疗烧伤患者由于外貌和肢体功能的改变，容易出现焦虑、抑郁、自卑等心理问题。因此，心理治疗对于烧伤患者的康复也非常重要。1.心理评估在烧伤治疗过程中，应及时对患者进行心理评估，了解患者的心理状态和需求。心理评估可采用问卷调查、访谈等方法。2.心理干预心理干预包括心理咨询、心理支持、认知行为疗法等。心理咨询和心理支持可以帮助患者缓解焦虑、抑郁等情绪，增强康复的信心；认知行为疗法可以帮助患者改变不良的认知和行为模式，提高应对能力。六、烧伤并发症的防治（一）感染感染是烧伤患者最常见的并发症之一，也是导致患者死亡的主要原因之一。烧伤患者感染的主要部位包括创面、肺部、泌尿系统等。1.创面感染创面感染的临床表现为创面红肿、疼痛、分泌物增多等。治疗创面感染的关键是及时清除创面的坏死组织和分泌物，选用敏感的抗生素进行治疗。同时，应加强创面处理，保持创面清洁、干燥。2.肺部感染肺部感染是烧伤患者常见的并发症之一，尤其是大面积烧伤患者和伴有吸入性损伤的患者。肺部感染的临床表现为发热、咳嗽、咳痰等。治疗肺部感染应选用敏感的抗生素进行治疗，同时应加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰。3.泌尿系统感染泌尿系统感染多见于留置导尿管的患者。泌尿系统感染的临床表现为尿频、尿急、尿痛等。治疗泌尿系统感染应选用敏感的抗生素进行治疗，同时应定期更换导尿管，保持尿道口清洁。（二）应激性溃疡应激性溃疡是烧伤患者常见的并发症之一，主要与烧伤后机体的应激反应有关。应激性溃疡的临床表现为上腹部疼痛、黑便等。治疗应激性溃疡可采用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等药物进行治疗，同时应加强营养支持，纠正休克和缺氧。（三）多器官功能障碍综合征（MODS）多器官功能障碍综合征是烧伤患者最严重的并发症之一，主要与严重感染、休克、创伤等因素有关。MODS的临床表现为多个器官功能障碍，如呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭等。治疗MODS应采取综合治疗措施，包括抗感染、液体复苏、器官功能支持等。