烧伤诊疗指南

烧伤诊疗指南一、烧伤概述烧伤是由热力（如火焰、热液、热蒸汽、热金属等）、化学物质（如强酸、强碱等）、电流（包括交流电和直流电）以及放射线等作用于人体所引起的一种损伤。烧伤不仅会损伤皮肤，还可能累及皮下组织、肌肉、骨骼，甚至影响全身各个系统，引发一系列并发症，严重时可危及生命。二、烧伤的评估（一）烧伤面积的估算1.中国新九分法-头颈部：头、面、颈部各占3%，共9%。-双上肢：双上臂占7%，双前臂占6%，双手占5%，共18%。-躯干：躯干前13%，躯干后13%，会阴1%，共27%。-双下肢：双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%，共46%。2.手掌法以患者自己的手掌进行估算，五指并拢时手掌面积约为体表面积的1%。可用于小面积烧伤或散在烧伤面积的计算。（二）烧伤深度的判断1.Ⅰ度烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在。表现为皮肤红斑，轻度红肿，干燥，无水疱，有烧灼感，3-7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。2.浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1-2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。3.深Ⅱ度烧伤伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疤皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3-4周。但常有瘢痕增生。4.Ⅲ度烧伤是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。（三）烧伤严重程度的分类1.轻度烧伤Ⅱ度烧伤面积10%以下。2.中度烧伤Ⅱ度烧伤面积11%-30%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。3.重度烧伤烧伤总面积31%-50%；或Ⅲ度烧伤面积11%-20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。4.特重烧伤烧伤总面积50%以上；或Ⅲ度烧伤面积20%以上；或已有严重并发症。三、烧伤的现场急救（一）迅速脱离致伤源1.热力烧伤尽快脱去着火或热液浸渍的衣服，特别是化纤衣服，以免着火衣服或衣服上的热液继续作用，使创面加深。用水将火浇灭，或跳入附近水池、河沟内。就地打滚压灭火焰，禁止站立或奔跑呼叫，以免增加头面部烧伤或吸入性损伤。2.化学烧伤立即脱去被化学物质浸渍的衣服，并用大量清水冲洗创面。冲洗时间应较长，一般要求冲洗30分钟以上，以去除和稀释化学物质。对于一些特殊的化学物质烧伤，如生石灰烧伤，应先去除石灰粉末，再用清水冲洗，以免石灰遇水生热加重烧伤。3.电烧伤应立即切断电源，或用不导电的物体（如干燥的木棒、竹竿等）将电源拨开。如患者呼吸、心跳停止，应立即进行心肺复苏。（二）冷疗冷疗是用冷水对创面进行淋洗、浸泡或冷敷，适用于中小面积的Ⅱ度烧伤。冷疗可以减轻疼痛、减少渗出和肿胀，防止热力继续作用于创面使其加深。冷疗的时间一般为20-30分钟，水温一般为5-20℃。（三）保护创面用清洁的敷料、三角巾、床单等简单包扎，避免创面再污染和损伤。不要随意涂抹有色药物（如红汞、紫药水等），以免影响对烧伤深度的判断。（四）镇静止痛烧伤患者常有剧烈疼痛，可酌情使用止痛药物。对于轻度烧伤患者，可口服止痛片；对于中、重度烧伤患者，可肌肉注射或静脉注射止痛药物，如哌替啶（度冷丁）等，但需注意避免抑制呼吸。（五）保持呼吸道通畅对于头面部烧伤、吸入性损伤的患者，应密切观察呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管切开，以保持呼吸道通畅。四、烧伤的早期处理（一）入院后的一般处理1.详细询问病史了解烧伤的原因、时间、地点、经过、现场急救情况等。2.全面体格检查除烧伤创面外，要检查全身各系统的情况，注意有无合并伤和并发症。3.建立静脉通道对于中、重度烧伤患者，应尽快建立有效的静脉通道，以便及时补液和用药。（二）补液治疗1.补液量的计算国内常用的补液方案是按烧伤面积和体重计算。第一个24小时补液量为：每1%Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积每千克体重应补充胶体液和电解质液共1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2.0ml），另加每日生理需水量2000ml（小儿按年龄或体重计算）。胶体液和电解质液的比例一般为0.5:1，广泛深度烧伤者其比例可改为0.75:0.75。第二个24小时，胶体液和电解质液为第一个24小时的一半，水分仍为2000ml。2.补液方法第一个24小时的补液总量，一般在伤后8小时内输入一半，后16小时输入另一半。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液首选血浆。在补液过程中，要密切观察患者的生命体征、尿量、精神状态等，根据患者的反应调整补液速度和补液量。（三）创面处理1.初期清创在患者休克基本控制、全身情况允许的情况下，尽早进行创面清创。清创时，先剃净创周毛发，清除创周油污，用肥皂水及清水冲洗干净，再用0.1%苯扎溴铵或0.05%氯己定溶液冲洗创面，清除表面的异物、分泌物等。对于已破溃的水疱皮应去除，未破溃的小水疱可保留，大水疱可在低位剪破引流，或用空针抽去水疱液。2.包扎疗法适用于四肢的浅Ⅱ度烧伤、小儿烧伤等。清创后，先在创面上敷盖一层凡士林油纱布或其他抗生素纱布，再用多层吸水纱布或棉垫包扎，包扎时压力要均匀，以达到敷料不移动、创面不受压为原则。包扎后要注意观察肢端血运、有无疼痛加剧等情况。一般可在伤后3-5天打开敷料检查创面，如无感染，可继续包扎；如有感染，应及时换药。3.暴露疗法适用于头、面、颈、会阴部烧伤，大面积烧伤，以及污染严重、感染创面等。将创面暴露于空气中，使创面干燥，不利于细菌生长。暴露疗法要保持创面清洁、干燥，可用烤灯等使创面干燥。同时要加强病室管理，防止交叉感染。五、烧伤感染的防治（一）烧伤感染的常见原因1.皮肤屏障功能破坏烧伤后皮肤的完整性遭到破坏，失去了正常的屏障功能，细菌容易侵入创面并繁殖。2.机体免疫力下降烧伤后患者的全身免疫功能受到抑制，包括细胞免疫和体液免疫功能，使机体对细菌的抵抗力降低。3.创面处理不当如清创不彻底、包扎过紧、换药不及时等，都容易导致创面感染。4.病房环境因素病房内空气不流通、卫生条件差等，容易滋生细菌，增加感染的机会。（二）烧伤感染的临床表现1.局部表现创面分泌物增多，颜色改变，如由清亮变为脓性、绿色等，有异味；创面红肿加重，疼痛加剧；创面边缘出现炎性浸润等。2.全身表现患者可出现发热、寒战、精神萎靡、食欲不振等症状。严重感染时可出现感染性休克，表现为血压下降、心率增快、尿量减少等。（三）烧伤感染的防治措施1.加强创面处理保持创面清洁，及时清除创面的分泌物和坏死组织，根据创面情况选择合适的处理方法，如包扎疗法或暴露疗法。定期换药，合理使用抗生素纱布等。2.合理使用抗生素根据创面细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素。一般在烧伤早期可预防性使用抗生素，以预防感染。对于已发生感染的患者，应根据感染的严重程度和病原菌的种类，足量、足疗程使用抗生素。3.增强机体免疫力加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，必要时可通过静脉补充营养。也可使用免疫调节剂，如胸腺肽等，增强机体的免疫功能。4.病房管理保持病房内空气流通，定期进行消毒，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。六、烧伤后期的整形与康复（一）烧伤后期整形的时机和方法1.整形时机一般在烧伤创面愈合后6-12个月，瘢痕稳定后进行整形手术。但对于影响功能的瘢痕挛缩，应尽早手术，以免影响肢体的发育和功能恢复。2.整形方法（1）瘢痕切除缝合术：适用于较小的条索状、蹼状瘢痕。切除瘢痕后，直接缝合伤口。（2）皮片移植术：包括刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片移植。根据瘢痕的部位、大小和功能要求选择合适的皮片。（3）皮瓣移植术：对于深部组织缺损、血运差的部位，如手部、面部等，可采用皮瓣移植术。皮瓣带有自身的血液供应，能更好地修复创面，恢复功能和外观。（二）烧伤康复治疗1.物理治疗（1）按摩：在烧伤创面愈合后，早期进行按摩，可促进血液循环，减轻瘢痕增生。按摩时手法要轻柔，避免损伤新生的皮肤。（2）压力治疗：使用弹力绷带或弹力套对烧伤部位进行加压，可抑制瘢痕增生。一般在创面愈合后立即开始使用，持续使用6-12个月。（3）运动疗法：根据烧伤部位和程度，制定个性化的运动方案，进行关节活动度训练、肌肉力量训练等，以防止关节挛缩和肌肉萎缩，恢复肢体的功能。2.心理治疗烧伤患者由于外貌和功能的改变，往往会产生自卑、焦虑、抑郁等心理问题。心理治疗师应及时与患者沟通，了解其心理状态，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和康复。七、烧伤患者的营养支持（一）营养需求特点烧伤患者由于创面大量渗出、代谢率增加等原因，对营养的需求明显增加。主要需要补充足够的蛋白质、热量、维生素和矿物质等。蛋白质是修复创面和维持机体正常代谢的重要物质，热量的供应要满足机体的高代谢需求，维生素和矿物质对于维持机体的生理功能也起着重要作用。（二）营养支持途径1.肠内营养是烧伤患者首选的营养支持途径。对于能经口进食的患者，应鼓励其进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉等。对于不能经口进食或进食不足的患者，可通过鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养支持，给予要素膳、匀浆膳等。2.肠外营养对于严重烧伤、胃肠功能障碍等不能耐受肠内营养的患者，可采用肠外营养支持。通过静脉输注葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素和矿物质等，提供患者所需的营养物质。但肠外营养长期使用可能会引起一些并发症，如感染、肝功能损害等，应严格掌握适应证，并密切监测患者的各项指标。八、烧伤的护理要点（一）一般护理1.病房环境保持病房清洁、安静、舒适，温度保持在28-32℃，湿度保持在50%-60%。定期进行病房消毒，减少感染的机会。2.体位护理根据烧伤部位的不同，采取合适的体位。如头面部烧伤患者应取半卧位，以减轻面部水肿；四肢烧伤患者应抬高患肢，以促进静脉回流，减轻肿胀。3.病情观察密切观察患者的生命体征、神志、尿量等变化，及时发现休克、感染等并发症的早期迹象，并及时报告医生处理。（二）创面护理1.包扎疗法的护理观察包扎敷料的松紧度和有无渗血、渗液，如敷料被浸湿，应及时更换。注意肢端血运情况，如出现肢端肿胀、麻木、疼痛加剧等情况，应及时调整包扎的松紧度。2.暴露疗法的护理保持创面干燥，防止受压。可用烤灯等使创面干燥，但要注意避免烫伤。及时清除创面的分泌物和坏死组织，防止痂下积脓。（三）心理护理关心患者的心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者讲解烧伤治疗和康复的过程，让患者了解治疗的效果和预后，增强患者战胜疾病的信心。九、特殊类型烧伤的处理（一）化学烧伤1.酸烧伤常见的酸烧伤有硫酸、盐酸、硝酸烧伤。其特点是使组织蛋白凝固而形成痂皮，一般不向深部侵蚀，但脱痂时间较长。急救时应立即用大量清水冲洗，冲洗时间不少于30分钟。然后可用2%-5%碳酸氢钠溶液湿敷，以中和酸。对于深度酸烧伤，应尽早切痂植皮。2.碱烧伤常见的碱烧伤有氢氧化钠、氢氧化钾、石灰等烧伤。碱能使组织蛋白溶解，形成碱性蛋白化合物，还能皂化脂肪，使创面继续加深，疼痛剧烈。急救时也应立即用大量清水冲洗，冲洗时间要更长，一般不少于60分钟。然后可用1%-2%醋酸溶液湿敷，以中和碱。对于深度碱烧伤，同样应尽早切痂植皮。（二）电烧伤1.特点电烧伤包括电弧烧伤和电接触烧伤。电弧烧伤是由电弧产生的高温引起的烧伤，其特点与热力烧伤相似。电接触烧伤是电流通过人体引起的烧伤，除了体表的烧伤外，还可引起深部组织的损伤，如肌肉、骨骼等，损伤程度往往较深，且容易并发感染和肢体坏死。2.处理方法对于电烧伤患者，应首先进行心肺复苏等急救处理