特发性震颤诊疗指南

特发性震颤诊疗指南一、概述特发性震颤（EssentialTremor，ET）又称原发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病，以姿势性或动作性震颤为主要特征，可累及手、头、面部、下颌、舌以及下肢等部位，不伴有其他神经系统体征。其发病机制尚不完全明确，具有一定的遗传倾向，在普通人群中的患病率约为0.4%-5%，且患病率随年龄增长而增加。二、病因和发病机制（一）病因1.遗传因素：约60%的患者有家族史，呈常染色体显性遗传。目前已经发现多个与特发性震颤相关的致病基因，如ETM1、ETM2等，但具体的遗传模式和致病机制仍在研究中。2.环境因素：尽管遗传因素在特发性震颤的发病中起重要作用，但环境因素也可能参与其中。一些研究提示，长期接触某些化学物质，如锰、铅等重金属，可能增加特发性震颤的发病风险。此外，某些药物，如丙戊酸、锂盐等，也可能诱发或加重震颤症状。3.其他因素：年龄增长是特发性震颤的一个重要危险因素，随着年龄的增加，神经系统的退行性改变可能导致震颤的发生。此外，情绪紧张、焦虑、疲劳、睡眠不足等因素也可能诱发或加重震颤症状。（二）发病机制特发性震颤的发病机制目前尚未完全阐明，主要有以下几种假说：1.中枢神经系统异常振荡假说：研究表明，特发性震颤患者的中枢神经系统存在异常的神经振荡活动，主要涉及橄榄体-小脑-丘脑-皮质神经环路。这种异常振荡可能导致肌肉的同步收缩和舒张，从而产生震颤症状。2.神经递质失衡假说：神经递质在调节运动功能中起着重要作用。特发性震颤患者可能存在神经递质失衡，如γ-氨基丁酸（GABA）、多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质的功能异常，导致神经调节紊乱，从而引发震颤。3.氧化应激假说：氧化应激是指体内氧化与抗氧化系统失衡，产生过多的活性氧（ROS）。一些研究发现，特发性震颤患者的脑组织中存在氧化应激损伤的证据，提示氧化应激可能参与了特发性震颤的发病机制。三、临床表现（一）震颤特点1.姿势性和动作性震颤：特发性震颤的典型表现为姿势性震颤和动作性震颤。姿势性震颤是指肢体维持某种姿势时出现的震颤，如双手平伸时出现的震颤；动作性震颤是指在完成特定动作时出现的震颤，如书写、持物、饮水等动作时出现的震颤。2.震颤频率：震颤频率一般为4-12Hz，通常在6-8Hz之间。在疾病早期，震颤频率相对较高，随着病情进展，震颤频率可能逐渐降低。3.震颤幅度：震颤幅度可大可小，轻者仅表现为轻微的抖动，不影响日常生活；重者可出现明显的震颤，导致书写、进食、穿衣等日常生活活动困难。（二）受累部位1.手部：手部是最常受累的部位，约90%的患者首先出现手部震颤。手部震颤通常从一侧开始，逐渐累及双侧，可表现为手指、手掌或整个手部的震颤。2.头部：头部震颤约占特发性震颤患者的30%-50%，表现为点头或摇头样震颤。头部震颤可单独出现，也可与手部震颤同时存在。3.其他部位：除手部和头部外，特发性震颤还可累及面部、下颌、舌、喉部、下肢等部位。面部震颤可表现为眼睑、口角的震颤；喉部震颤可导致声音颤抖；下肢震颤可影响行走的稳定性。（三）伴随症状大多数特发性震颤患者不伴有其他神经系统体征，但少数患者可能出现一些伴随症状，如焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神症状，以及肌张力轻度增高、共济失调等神经系统症状。四、辅助检查（一）实验室检查1.血常规、生化检查：主要用于排除其他可能导致震颤的疾病，如甲状腺功能亢进、肝豆状核变性等。血常规可了解患者的血细胞计数情况，生化检查可检测肝功能、肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能等指标。2.铜代谢相关检查：对于怀疑肝豆状核变性的患者，需要进行铜代谢相关检查，如血清铜蓝蛋白、血清铜、尿铜等检测。（二）影像学检查1.头颅CT或MRI：头颅CT或MRI检查主要用于排除其他颅内病变，如脑肿瘤、脑血管病、多发性硬化等。大多数特发性震颤患者的头颅CT或MRI检查结果无明显异常。2.功能影像学检查：如正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等功能影像学检查，可用于研究特发性震颤患者的脑代谢和神经递质功能变化，但目前这些检查主要用于科研目的，尚未广泛应用于临床诊断。（三）电生理检查1.肌电图（EMG）：肌电图可记录肌肉的电活动情况，有助于判断震颤的类型和严重程度。特发性震颤患者的肌电图表现为肌肉的同步收缩和舒张，呈规律性的电活动。2.神经传导速度测定（NCV）：神经传导速度测定可评估周围神经的功能状态，用于排除周围神经病导致的震颤。特发性震颤患者的神经传导速度一般正常。五、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准目前特发性震颤的诊断主要依靠临床表现和排除其他可能导致震颤的疾病。根据2018年国际运动障碍协会（MDS）制定的特发性震颤诊断标准，具体如下：1.核心标准-双上肢姿势性或动作性震颤，不伴有其他神经系统体征（除齿轮现象外）。-可伴有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。2.支持标准-震颤病程超过3年。-有特发性震颤家族史。-饮酒后震颤减轻。3.排除标准-有明确的神经系统疾病，如帕金森病、小脑疾病、肝豆状核变性等。-有药物、毒物、代谢性疾病等导致的震颤。-有肌张力障碍、共济失调等其他神经系统体征。（二）鉴别诊断1.帕金森病：帕金森病是一种常见的神经系统退行性疾病，主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等。帕金森病的静止性震颤多始于一侧上肢远端，表现为“搓丸样”动作，频率为4-6Hz，在静止时明显，活动时减轻，睡眠时消失。而特发性震颤主要表现为姿势性和动作性震颤，无运动迟缓、肌强直等典型的帕金森病症状。2.小脑性震颤：小脑性震颤多由小脑病变引起，表现为意向性震颤，即肢体在接近目标时震颤加重。小脑性震颤还可伴有共济失调、平衡障碍等症状，头颅CT或MRI检查可发现小脑病变。3.肝豆状核变性：肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，主要表现为震颤、肌张力障碍、肝脏损害等。肝豆状核变性的震颤可表现为姿势性、动作性或静止性震颤，同时伴有角膜K-F环、血清铜蓝蛋白降低、尿铜升高等实验室检查异常。4.药物性震颤：某些药物，如抗精神病药、抗抑郁药、抗癫痫药等，可引起震颤不良反应。药物性震颤的发生与用药时间、剂量等因素有关，停用相关药物后震颤症状可逐渐减轻或消失。六、治疗（一）药物治疗1.一线药物-普萘洛尔：普萘洛尔是一种非选择性β-受体阻滞剂，可通过抑制交感神经系统的活性，减轻震颤症状。一般从小剂量开始，逐渐增加剂量，常用剂量为30-120mg/d，分2-3次口服。普萘洛尔的不良反应主要包括心动过缓、低血压、支气管痉挛等，禁用于哮喘、心动过缓、房室传导阻滞等患者。-阿罗洛尔：阿罗洛尔是一种兼具α-和β-受体阻滞作用的药物，对特发性震颤有较好的疗效。常用剂量为10-20mg/d，分2次口服。阿罗洛尔的不良反应相对较少，主要包括乏力、头晕、心动过缓等。-扑米酮：扑米酮是一种抗癫痫药物，可用于治疗特发性震颤。开始剂量为25mg/d，睡前服用，逐渐增加剂量，常用剂量为125-500mg/d，分2-3次口服。扑米酮的不良反应主要包括嗜睡、头晕、恶心、呕吐等，少数患者可出现皮疹、共济失调等严重不良反应。2.二线药物-加巴喷丁：加巴喷丁是一种抗癫痫药物，也可用于治疗特发性震颤。常用剂量为900-3600mg/d，分3次口服。加巴喷丁的不良反应相对较轻，主要包括嗜睡、头晕、乏力等。-托吡酯：托吡酯是一种新型抗癫痫药物，对特发性震颤有一定的疗效。常用剂量为50-200mg/d，分2次口服。托吡酯的不良反应主要包括认知障碍、体重减轻、感觉异常等。-氯氮平：氯氮平是一种非典型抗精神病药物，可用于治疗难治性特发性震颤。常用剂量为12.5-50mg/d，睡前服用。氯氮平的不良反应主要包括粒细胞减少、嗜睡、低血压等，使用过程中需要定期监测血常规。（二）非药物治疗1.肉毒毒素注射：肉毒毒素是一种神经毒素，可通过阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，减轻肌肉的收缩，从而缓解震颤症状。肉毒毒素注射主要用于治疗局部震颤，如头部震颤、手部震颤等。一般每3-6个月注射一次，不良反应主要包括局部肌肉无力、疼痛等。2.深部脑刺激（DBS）：深部脑刺激是一种通过植入脑内的电极发放电刺激，调节神经环路活动的治疗方法。对于药物治疗无效或严重影响生活质量的特发性震颤患者，可考虑深部脑刺激治疗。常用的刺激靶点包括丘脑腹中间核（VIM）、苍白球内侧核（GPi）等。深部脑刺激治疗的疗效确切，但手术风险较高，费用昂贵。3.康复治疗：康复治疗可帮助特发性震颤患者改善运动功能，提高生活质量。康复治疗方法包括运动疗法、物理疗法、作业疗法等。运动疗法可进行手部精细动作训练、平衡训练、步态训练等；物理疗法可采用热敷、按摩、针灸等方法；作业疗法可根据患者的日常生活需求，进行针对性的训练，如书写训练、进食训练等。七、疾病管理和预后（一）疾病管理1.健康教育：向患者及家属介绍特发性震颤的病因、临床表现、治疗方法和预后等知识，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。告知患者避免诱发因素，如情绪紧张、焦虑、疲劳、睡眠不足等，保持良好的生活习惯。2.定期随访：定期随访患者，评估震颤症状的变化、药物治疗的疗效和不良反应等情况。根据患者的病情调整治疗方案，及时处理出现的问题。3.心理支持：特发性震颤患者可能因震颤症状影响日常生活和社交活动，产生焦虑、抑郁等心理问题。给予患者心理支持和疏导，必要时可请心理医生进行干预。（二）预后特发性震颤是一种慢性进展性疾病，大多数患者的病情进展缓慢，对日常生活影响较小。少数患者的病情可能逐渐加重，导致严重的功能障碍。特发性震颤一般不影响患者的寿命，但会对患者的生活质量造成一定的影响。通过合理的治疗和疾病管理，可有效控制震颤症状，提高患者的生活质量。八、研究进展近年来，随着神经科学技术的不断发展，特