2025年心内科常见病例分析考试卷及答案解析

2025年心内科常见病例分析考试卷及答案解析一、病例分析选择题（每题2分，共40分）1.患者，男，68岁，突发胸痛2小时，伴大汗、恶心。既往高血压、糖尿病病史。查体：BP160/100mmHg，HR110次/分，SpO₂92%。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3mV，伴病理性Q波。肌钙蛋白I12.8ng/mL。最可能的诊断是：A.急性前壁ST段抬高型心肌梗死B.急性下壁ST段抬高型心肌梗死C.急性肺栓塞D.主动脉夹层E.急性心包炎答案：B解析：心电图下壁导联ST段抬高并出现病理性Q波，肌钙蛋白显著升高，符合急性下壁STEMI。2.上述患者拟行急诊PCI，术前应给予下列哪组药物组合最合理：A.阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg+阿托伐他汀80mg静推B.阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg+瑞舒伐他汀20mg口服C.阿司匹林100mg静推+氯吡格雷300mg+阿托伐他汀40mg口服D.阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg+阿托伐他汀80mg口服E.阿司匹林100mg口服+氯吡格雷75mg+辛伐他汀40mg口服答案：D解析：STEMI急诊PCI前需快速给予负荷剂量双抗（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg），高强度他汀（阿托伐他汀80mg）可稳定斑块。3.患者PCI术后第3天出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，查体：双肺底湿啰音，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。最可能的并发症是：A.急性二尖瓣反流B.室间隔穿孔C.左心室游离壁破裂D.急性左心衰合并右心衰E.心包填塞答案：D解析：PCI术后出现肺淤血+体循环淤血表现，提示急性左心衰合并右心衰，常见于大面积心肌梗死后泵功能衰竭。4.对上述患者最重要的初始治疗措施是：A.立即给予多巴酚丁胺静滴B.紧急床旁IABP植入C.静脉推注呋塞米+吗啡+氧疗D.口服地高辛0.25mgE.皮下注射低分子肝素答案：C解析：急性心衰肺水肿首选袢利尿剂（呋塞米）减轻前负荷，吗啡镇静扩血管，氧疗纠正低氧。5.患者，女，55岁，阵发性心悸5年，突发突止，心电图示窄QRS波心动过速，频率180次/分，P波与QRS关系固定，RP间期<PR间期。最可能的机制是：A.AVNRTB.AVRTC.房速D.房扑2:1传导E.窦速答案：A解析：RP<PR且P波与QRS固定关系为典型AVNRT表现。6.终止该患者发作首选：A.腺苷6mg快速静推B.维拉帕米5mg静推C.普罗帕酮70mg静推D.直流电同步50J电复律E.食管调搏答案：A解析：腺苷通过短暂阻断AVN前传终止AVNRT，起效快、安全。7.患者，男，45岁，扩张型心肌病，EF30%，NYHAⅢ级，已规范使用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，心率88次/分，窦律。下一步应：A.加用地高辛0.125mg/dB.换用ARNIC.植入ICDD.加用伊伐布雷定E.评估CRT指征答案：E解析：规范药物治疗3月以上仍为NYHAⅢ级且EF≤35%、QRS≥130ms需评估CRT。8.患者，男，38岁，突发胸背撕裂样痛，BP200/110mmHg，双上肢血压差30mmHg，新发主动脉瓣舒张期杂音。首选影像：A.经胸超声B.经食道超声C.主动脉CTAD.心脏MRIE.胸片答案：C解析：疑似主动脉夹层首选主动脉CTA，敏感性与特异性均>95%。9.StanfordA型主动脉夹层急诊手术指征不包括：A.主动脉直径>5.5cmB.持续胸痛C.主动脉瓣重度反流D.心包积血伴填塞E.肠系膜上动脉缺血答案：A解析：A型夹层无论直径均需急诊手术，直径>5.5cm为B型择期手术指征。10.患者，女，70岁，持续性房颤，CHA₂DS₂VASc5分，HASBLED1分，拟行电复律。复律前抗凝策略：A.复律前3周华法林INR23，复律后继续4周B.复律前食管超声排除血栓，复律后低分子肝素5天C.复律前利伐沙班20mgqd3周，复律后继续4周D.无需抗凝，直接复律E.复律前阿司匹林100mg3周答案：A解析：房颤≥48h或未知，复律前需有效抗凝3周，复律后至少4周，华法林INR达标或NOAC足量均可。11.患者，男，60岁，急性肺栓塞，BP80/50mmHg，RV扩张，肌钙蛋白T0.12ng/mL。首选治疗：A.低分子肝素B.阿替普酶100mg静注2hC.华法林D.外科取栓E.IVC滤器答案：B解析：高危肺栓塞（休克/低血压）需立即溶栓，阿替普酶方案为100mg/2h。12.患者，男，50岁，高血压10年，最高180/110mmHg，血钾3.0mmol/L，ARR35(ng/dL)/(ng/mL·h)，盐水输注试验后醛固酮>10ng/dL。最可能：A.原发性醛固酮增多症B.肾血管性高血压C.嗜铬细胞瘤D.Cushing综合征E.原发性高血压答案：A解析：低血钾+高ARR且不被盐水抑制，提示原醛。13.原醛确诊试验金标准：A.盐水输注试验B.卡托普利试验C.氟氢可的松试验D.肾上腺CTE.肾上腺静脉采血答案：E解析：AVS可区分单侧与双侧肾上腺病变，指导手术。14.患者，女，28岁，妊娠期28周，突发呼吸困难，D二聚体2500μg/L，超声示RV功能不全，肺动脉收缩压60mmHg。下一步：A.肺动脉CTAB.下肢静脉超声C.经食道超声D.肺通气灌注扫描E.直接低分子肝素治疗答案：D解析：妊娠期射线剂量顾虑，V/Q扫描对胎儿辐射低于CTA。15.患者，男，65岁，稳定性心绞痛，冠脉造影示LAD近端90%狭窄，SYNTAX14分，EF55%。最佳策略：A.药物保守B.PCIC.CABGD.先药物后评估E.运动康复答案：B解析：LAD近端单支病变、SYNTAX<22分，PCI为Ⅰ类推荐。16.患者，男，40岁，晕厥2次，静息心电图示PR间期110ms，QRS起始顿挫（δ波），QTc380ms。最可能：A.预激综合征B.长QT综合征C.Brugada综合征D.早复极E.正常变异答案：A解析：短PR+δ波为典型WPW。17.WPW合并房颤，下列药物禁用：A.普罗帕酮B.胺碘酮C.腺苷D.维拉帕米E.利多卡因答案：D解析：维拉帕米可加速旁路前传，导致室颤。18.患者，男，58岁，急性心梗后3天，心电监护示PR间期逐渐延长后QRS脱落，循环稳定。首选：A.阿托品0.5mg静推B.临时起搏C.异丙肾上腺素静滴D.观察E.地塞米松答案：D解析：二度Ⅰ型AVB位于AVN，通常可逆，循环稳定无需起搏。19.患者，女，30岁，系统性红斑狼疮，突发气促，超声示中大量心包积液，右房舒张期塌陷。BP85/50mmHg。首选：A.心包穿刺B.静脉利尿C.激素冲击D.NSAIDE.观察答案：A解析：心包填塞需立即心包穿刺减压。20.患者，男，72岁，慢性心衰，EF25%，因室速植入ICD，术后3月反复放电，程控示快室速周长280ms，ATP无效。最佳处理：A.加大胺碘酮剂量B.调整ATP参数C.导管消融D.关闭VT区E.换用美西律答案：C解析：反复ICD电击降低生活质量，导管消融可减少室速负荷。二、病例串型最佳选择题（每题3分，共30分）【共用题干】患者，男，56岁，突发胸痛4小时就诊。既往吸烟30包年，高血压。入院BP140/90mmHg，HR98次/分，SpO₂94%。心电图示V₁V₄ST段抬高0.4mV，肌钙蛋白I8.5ng/mL。21.最可能的罪犯血管：A.LCXB.RCAC.LADD.LME.对角支答案：C解析：V₁V₄对应前壁，罪犯血管为LAD。22.患者被直接送入导管室，冠脉造影示LAD近端TIMI0级，植入药物支架1枚。术后2h突发血压下降至70/40mmHg，颈静脉怒张，超声示心包积液，右室塌陷。最可能：A.急性支架血栓B.心包填塞C.室间隔穿孔D.急性左心衰E.过敏性休克答案：B解析：PCI后低血压+心包积液+右室塌陷提示穿孔致心包填塞。23.紧急处理不包括：A.快速补液B.立即心包穿刺C.停用替罗非班D.静脉推注多巴胺E.急诊心脏外科答案：A解析：心包填塞时快速补液增加腔内压力，应穿刺减压+升压药。24.患者经心包穿刺抽出350mL不凝血，血压回升。后续最重要的监测：A.每2h复查超声B.监测血常规C.监测肾功能D.监测血糖E.监测体温答案：A解析：再出血风险高，需密切超声随访。25.患者术后第5天出现发热38.5℃，WBC15×10⁹/L，中性粒细胞85%，心包摩擦音。最可能：A.支架内再血栓B.急性心包炎（Dressler）C.肺栓塞D.感染性心内膜炎E.普通感冒答案：B解析：心梗后数日发热+心包摩擦音，考虑Dressler综合征。26.治疗Dressler综合征首选：A.抗生素B.阿司匹林C.秋水仙碱D.激素E.NSAID答案：E解析：NSAID可缓解免疫性心包炎症状。27.患者出院后需双抗至少：A.1个月B.6个月C.12个月D.3个月E.终身答案：C解析：药物支架术后无高危出血，DAPT至少12个月。28.患者EF术后40%，复查动态心电图示阵发房颤，CHA₂DS₂VASc3分。抗凝建议：A.无需抗凝B.阿司匹林C.华法林INR23D.利伐沙班15mgE.双抗即可答案：C解析：CHA₂DS₂VASc≥2分需口服抗凝，华法林或NOAC均可。29.患者6月后复查LAD支架内再狭窄80%，症状典型，最佳：A.药物保守B.再次PCIC.CABGD.放射治疗E.旋磨答案：B解析：支架内再狭窄伴症状，再次PCI为首选。30.再次PCI术中予切割球囊预扩后植入雷帕霉素支架，术后应：A.继续原DAPT方案B.延长DAPT至30个月C.改用华法林D.单抗即可E.停用抗血小板答案：B解析：支架内再狭窄再次DES，可考虑延长DAPT至30个月减少再狭窄。三、病例分析问答题（每题15分，共30分）31.【病史摘要】患者，女，62岁，因“活动后气促3月，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往类风湿关节炎15年，长期甲氨蝶呤。查体：BP95/60mmHg，HR110次/分，颈静脉怒张，肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。实验室：BNP1200pg/mL，肌钙蛋白正常，超声示双房扩大，室壁厚度正常，EF55%，三尖瓣环位移（TAPSE）1.4cm，肺动脉收缩压65mmHg。肺功能示轻度限制性通气障碍，血气：PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg。高分辨CT：肺动脉增宽，未见慢性血栓。免疫学：RF120IU/mL，抗CCP阳性，ANA1:320。右心导管：mPAP38mmHg，PAWP8mmHg，PVR6.5WU。问题：（1）给出完整诊断；（2）列出3项主要鉴别诊断并说明理由；（3）提出初始治疗方案（含药物及剂量）。答案与解析：（1）完整诊断：1.结缔组织病相关肺动脉高压（Group1PAH，可能继发于类风湿关节炎）；2.右心衰竭（NYHAⅢⅣ级）；3.低氧血症；4.类风湿关节炎活动期。（2）鉴别诊断：①慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）：CT未见血栓，肺灌注扫描正常，可排除；②左心病相关肺高压：PAWP<15mmHg，EF保留，排除；③肺实质/低氧性肺高压：虽有限制性通气，但PaO₂降低程度与mPAP不成比例，且PVR显著升高，提示PAH为主。（3）初始治疗：1.氧疗维持SpO₂>90%；2.利尿：呋塞米40mg静推+螺内酯25mgqd，缓解右心衰；3.口服抗凝：华法林INR23（CTDPAH易原位血栓）；4.PAH靶向：内皮素受体拮抗剂：马昔腾坦10mgqd；PDE5抑制剂：西地那非20mgtid；5.基础病：甲氨蝶呤减量，加用糖皮质激素（泼尼松10mg/d）控制类风湿活动；6.随访：3月后复查右心导管评估疗效，若仍NYHAⅢⅣ且PVR高，可加用前列环素类似物。32.【病史摘要】患者，男，48岁，因“反复晕厥3次”入院。无胸痛，既往健康。兄长36岁猝死。静息心电图示：V₁V₃导联ST段下斜型抬高0.2mV，T波倒置，QTc380ms。运动试验：ST段进一步抬高伴室速。冠