重症血流动力学治疗共识2026

重症血流动力学治疗共识2026一、概述与共识背景血流动力学是研究血液在体内流动规律的学科，其核心是通过监测和调整血液流动状态，维持器官正常功能。在重症患者（如感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等）中，血流动力学治疗是救治的核心环节。共识形成背景：

2014年，中国38位重症医学专家组成协作组，通过多次讨论和文献回顾，制定了100条共识意见。这些意见基于血流动力学理论的最新进展和临床实践经验，旨在规范重症患者的血流动力学治疗流程，改善患者预后。二、血流动力学治疗的基本原则目标导向性治疗需明确方向，例如改善组织灌注、纠正缺氧等。通过连续监测指标（如血压、心输出量、乳酸水平）动态调整治疗强度。个体化治疗不同患者或同一患者的不同阶段，治疗目标和策略需根据实时状态调整。例如，感染性休克早期以快速补液为主，后期需精细调整容量和血管活性药物。动态性与连续性重症患者病情变化快，需持续监测并及时干预。例如，机械通气时需实时评估对循环的影响，避免低血压或右心衰竭。器官相互影响治疗需兼顾多器官功能的平衡。例如，液体过负荷可能改善心输出量，但会加重肺水肿或肾功能损伤。三、核心治疗策略与推荐1.液体治疗关键指标：中心静脉压（CVP）、每搏输出量变异度（SVV）、下腔静脉直径变异度。推荐：液体复苏需“精准及时”，优先评估容量反应性（即补液后心输出量是否增加）。避免盲目补液导致肺水肿或腹腔高压（推荐强度：8.08分）。2.血管活性药物常用药物：去甲肾上腺素（首选）、多巴胺、血管加压素。推荐：使用血管活性药物时需兼顾容量状态、心脏功能和微循环（推荐强度：8.19分）。例如，去甲肾上腺素可能通过收缩静脉增加回心血量，但过量会加重心脏后负荷。3.感染性休克的特殊处理早期目标：1小时内应用抗生素，早期控制感染源（推荐强度：8.51分）。平均动脉压（MAP）目标为65mmHg，慢性高血压患者可适当提高（推荐强度：7.92分）。4.机械通气与循环的相互作用影响：正压通气可能减少静脉回流，导致低血压；高呼气末正压（PEEP）可能加重右心负荷。推荐：肺复张操作前需评估容量状态，避免血流动力学不稳定（推荐强度：8.47分）。脱机困难时需排查心功能不全（推荐强度：8.27分）。5.器官功能保护肾脏：容量过负荷会升高肾静脉压，加重急性肾损伤（推荐强度：8.24分）。肠道：休克早期肠道缺血可导致菌群移位，需及时纠正低灌注（推荐强度：7.81分）。四、关键监测技术有创血压监测对血流动力学不稳定者，持续有创血压监测比无创更准确（推荐强度：8.57分）。超声评估重症超声可快速判断休克病因（如心包填塞、肺栓塞），并动态评估心功能（推荐强度：8.24分）。乳酸与组织灌注血乳酸升高提示组织缺氧，清除率反映治疗效果（推荐强度：8.30分）。微循环评估通过毛细血管充盈时间、外周体温差等指标，评估外周组织灌注（推荐强度：7.46分）。五、治疗中的风险控制再损伤管理任何治疗措施均需权衡利弊。例如，正性肌力药物可改善心输出量，但增加心肌耗氧（推荐强度：8.05分）。液体过负荷的预防通过定量评估（如CVP、血管外肺水）避免过量补液（推荐强度：8.24分）。镇痛镇静的调控过度镇静可能导致低血压，需根据血流动力学状态调整剂量（推荐强度：7.92分）。六、临床实践中的常见问题低血压的鉴别诊断需分析心输出量（前负荷、心肌收缩力）和外周阻力，结合超声明确病因（如心包积液、肺栓塞）。容量反应性判断通过被动抬腿试验、SVV等指标，避免无效补液。右心功能保护ARDS患者易合并右心衰竭，需控制肺动脉压，避免过高PEEP。七、总结与核心建议治疗目标分层短期目标（如提升血压）、中期目标（如改善组织灌注）、长期目标（如器官功能恢复）需逐步实现。动态调整思维治疗不是一成不变，需根据实时监测数据（如乳酸、CVP）灵活调整策略。多学