2025年牙科牙周治疗协议

2025年牙科牙周治疗协议甲方（患者）：[患者姓名]，身份证号/护照号：[患者证件号码]，联系电话：[患者联系电话]，地址：[患者地址]乙方（牙科医疗机构）：[诊所全称]，注册地址：[诊所注册地址]，联系电话：[诊所联系电话]，法定代表人/负责人：[诊所法定代表人/负责人姓名]鉴于甲方因牙周健康问题需接受乙方提供的牙科牙周治疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条治疗目的与范围1.1乙方根据甲方的口腔检查情况及诊断结果，确认甲方存在[具体描述牙周问题，如：generalizedmoderateperiodontitis，包括多个牙位出现牙周袋、牙槽骨吸收等]。1.2本次牙周治疗旨在通过专业手段，达到[具体描述治疗目标，如：控制牙龈炎症，清除根面牙石和菌斑，改善牙周附着水平，减缓牙槽骨吸收速度，保存患牙，恢复一定的咀嚼功能]。1.3具体治疗项目包括：(1)全口超声波洁治（包括supra-andsub-gingivalscaling）；(2)重点牙位的龈下刮治和根面平整；(3)龙胆紫染色及牙周袋测量；(4)预计需要进行[具体牙位]的龈瓣手术以处理深牙周袋；(5)治疗期间及术后必要的抗生素药物使用（如甲硝唑片、克林霉素胶囊等）；(6)治疗后为期六个月的定期复查和维护指导；(7)其他乙方根据治疗需要临时添加的必要治疗项目。1.4治疗计划预计分[阶段数量]阶段完成，具体安排如下：(1)第一阶段：[日期]，进行超声波洁治和初步龈下刮治；(2)第二阶段：[日期]，完成剩余牙位的龈下刮治和根面平整，以及[具体牙位]的龈瓣手术准备；(3)第三阶段：[日期]，完成龈瓣手术及术后处理；(4)后续定期复查：每[时间间隔]个月进行一次复查和维护。第二条费用与支付方式2.1上述治疗项目对应的费用标准如下（人民币/元）：(1)全口超声波洁治：[金额]；(2)龈下刮治和根面平整（每颗）：[金额]；(3)龙胆紫染色及牙周袋测量：[金额]；(4)[具体牙位]龈瓣手术（每颗）：[金额]；(5)抗生素药物费用：[金额]；(6)定期复查和维护指导（每半年）：[金额]；(7)其他可能产生的费用（如麻醉费、特殊材料费等，如有）：[金额]。2.2甲方同意上述治疗项目的预估总费用为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]整）。2.3费用包含治疗过程中使用的常规耗材费用。2.4甲方应按以下方式支付费用：(1)预付第一阶段的全部费用人民币[金额]元；(2)完成第二阶段治疗后支付第二阶段费用及剩余费用人民币[金额]元；(3)完成第三阶段治疗后支付剩余应缴费用人民币[金额]元（如有）；(4)支付方式：现金、银行卡、医保/商业保险（甲方需自行承担报销后自付部分，乙方负责提供相关账单）。2.5乙方应在提供服务或发生费用时向甲方提供详细费用清单。第三条双方权利与义务3.1乙方的权利与义务：(1)由具有相应资质的牙科医师和护理人员对甲方进行牙周治疗；(2)确保使用符合国家标准的合格器械和材料；(3)严格按照治疗计划和对甲方的具体情况实施治疗；(4)在进行可能存在风险的操作前，必须向甲方充分告知相关的治疗风险、可能的不良反应、替代治疗方案及其利弊；(5)负责治疗过程中的医疗安全，并对治疗结果承担相应的医疗责任；(6)保护甲方的个人健康信息隐私；(7)按约定安排甲方复诊，并提供必要的治疗指导。3.2甲方的权利与义务：(1)有权了解自己的牙周状况、治疗方案、治疗过程中的风险、预期效果及可能的并发症；(2)有权要求乙方对其提出的问题进行解释说明；(3)有权选择接受或拒绝任何治疗项目；(4)有义务如实地向乙方提供病史、过敏史、正在服用的药物等信息，不得隐瞒；(5)有义务遵守乙方的诊疗安排，按时到场，配合治疗操作（如张口、漱口等）；(6)有义务按照乙方的医嘱进行口腔卫生维护（如正确刷牙、使用牙线/冲牙器等）、按时服药、按期复诊；(7)有义务按本协议约定支付治疗费用；(8)有义务遵守乙方的规章制度，维护诊疗秩序。第四条治疗风险与免责4.1乙方已向甲方告知本次牙周治疗可能存在的风险，包括但不限于：(1)麻醉相关风险，如过敏反应、不适感、暂时性麻木等；(2)治疗中或治疗后的出血、肿胀、疼痛等；(3)感染风险，如术后继发感染；(4)治疗效果的不确定性，部分牙齿可能仍需拔除或最终无法保留；(5)龈瓣手术可能出现的并发症，如愈合不良、根尖周炎迁延等；(6)因甲方自身特殊情况（如未遵医嘱、存在未告知的严重全身性疾病、特殊体质反应等）导致的治疗效果不佳或发生意外。4.2任何在治疗过程中出现的、乙方无法预见且已尽到合理注意义务仍未能避免的意外情况，乙方不承担责任。4.3甲方确认已充分理解并自愿承受本协议所述及乙方已告知的所有风险。第五条隐私保护5.1乙方承诺对甲方在诊疗过程中提供的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、口腔健康信息等）严格保密，仅用于甲方的诊疗、病历管理及相关合法合规的医疗用途，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露或用于其他目的。第六条沟通与复诊6.1甲方可通过电话、现场等方式与乙方进行沟通。乙方将指定医护人员负责与甲方就治疗相关事宜进行沟通。6.2本协议约定治疗包含[次数]次定期复查，分别在[具体时间点或间隔]进行。甲方应按时参加复诊。如甲方无故缺席复诊，乙方有权视为甲方放弃后续治疗或相应治疗权利，因此产生的一切后果由甲方自行承担。复诊时如需额外检查或治疗，产生的费用由甲方另行支付。第七条合同的变更、解除与终止7.1经甲乙双方协商一致，可以书面形式变更或解除本协议。7.2甲方在支付全部费用前单方面解除协议，乙方已进行的治疗费用按实际发生额结算，多收费用应退还甲方；甲方需承担已享受服务的相应价值费用。7.3乙方在治疗未完成前单方面解除协议，应退还甲方已支付但未接受服务的费用，并可根据实际情况向甲方收取部分治疗成本费。7.4出现以下情况之一，本协议自动终止：(1)甲方完成所有约定治疗项目；(2)甲乙双方协商一致终止；(3)发生不可抗力事件，导致协议无法履行；(4)甲方死亡。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条法律适用与生效9.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。9.2本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。第十条其他条款10.1本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。10.2本协议中的“day”指工作日，“month”指自然月，“year”指公历年份。10.3任何一方变更联系地址或方式，应提前[天数]书面通知对方，否则视为仍通过原方式联系有效。10.4本协议构成甲乙双方关于本协议标的的完整协议，取代之前所有的口