全面质量管理与医院管理综述

TotalQualityManagement&Hospitalmanagement

全面质量管理与医院管理夏萍NancyXiaGuangdongProvinceHospitalofTCM1案例1

某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。22时30分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：“一般配就行了”。给婴儿喂奶完后，即给上午出生的3名婴儿配葡萄糖水。实习护士从壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信口答复：“是！”实习护士便配成“糖水”喂了3名婴儿。次日凌晨1时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救50分钟后无效，于2时20分死亡。医务人员进行讨论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。4时40分，第2例婴儿出现面部紫绀，呼吸困难；5分钟后第3例女婴也出现相同症状。立即请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴相继死亡。

2案例1分析

事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。由于本科老师人实习学生不需配亚硝酸钠溶液，因而未向实习护士说明此3瓶粉剂是剧毒药，不能随便动用，同时也未加锁。上述案例3名婴儿死于硝酸钠中毒。此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此剧毒药达几十年，虽曾有数人发现，均未引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，放手不放眼，而她却不亲自查对，顺口便答“是”。以致造成3名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人员应有责任感，是一种失职犯罪行为。助产士是本案的主要责任者，本例定为一级医疗责任事故。3案例2患者女性，24岁，因腰痛1年，逐渐加重住院。检查：体温37度，发育营养中等，第9、10腰椎明显凸，拾物实验（+）。脊柱X线片第9、10腰椎骨破坏、死骨形成，第9-11腰椎有椎旁脓肿。诊断为第9、10腰椎结核。某大医院骨科医师甲以个人名义被邀作主刀医师，在全麻下经胸做病灶清除加植骨手术。术中清病灶时，刮出一黄豆粒大小的白色物，助手和本院医师乙疑为脊髓，再叫甲看。但甲没有认真视物就说是“脓苔”（后经病理证实是脊髓组织）。术后患者呈弛缓性截瘫。经当地治疗和护理后，转入甲所在医院。截瘫平面不见下降，自主膀胱形成，但因善后处理了纠纷，住院2年或始出院回当地休养。4案例2分析此案例明显属于术者操作过失，以致刮伤脊髓。据材料称，术者是一名有相当教学和临床经验的高年资骨科医师，当助手对刮出物提出疑问时，不予重视，也不认真查看刮出组织的外观，固执己见仍继续手术，使患者永久性截瘫，造成终身残废。本例定为二级医疗责任事故。5案例3患者男性，52岁，患胆囊炎、胆结石住院。在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除及胆总管取石术后。术者甲（进修医师）、第一助手（带教医师）、第二助手（实习生）、器械护士（丙）、巡回护士（丁）。缝合腹膜前，医师乙三次嘱咐护士清点纱布，丙、丁两护士均报告术者纱布数无误，可以关腹。手术结束后，把病员安全送回病房。数日后患者腹痛、呕吐，于术后第13日晚因粘连性肠梗阻再次手术探查，开腹后反县腹腔留有一条纱布，取出后清洗腹腔关腹。术后患者恢复较好，住院2个月，痊愈出院。6案例3分析本案例关腹前医师乙三次催促丙、丁护士清点物品，但由于二人工作态度不认真，很不负责任地报告“纱布无误”，使纱布遗留在腹腔中，致肠梗阻发生及病员二次手术之苦。丙、丁二人属失职行为，为本例事故的主要责任者，定为三级医疗责任事故。7Overview介绍

TotalQualityManagementisamanagementapproachthatoriginatedinthe1950'sandhassteadilybecomemorepopularsincetheearly1980's.TotalQualityManagement,TQM,isamethodbywhichmanagementandemployeescanbecomeinvolvedinthecontinuousimprovementoftheproductionofgoodsandservices.Itisacombinationofqualityandmanagementtoolsaimedatincreasingbusinessandreducinglossesduetowastefulpractices.8TheTQMphilosophyofmanagementiscustomer-oriented.Allmembersofatotalqualitymanagement(control)organizationstrivetosystematicallymanagetheimprovementoftheorganizationthroughtheongoingparticipationofallemployeesinproblemsolvingeffortsacrossfunctionalandhierarchicalboundaries.9SomeofthecompanieswhohaveimplementedTQMincludeFordMotorCompany,PhillipsSemiconductor,SGLCarbon,MotorolaandToyotaMotorCompany.

10DefinitionofTQM

全面质量管理TQMisamanagementphilosophythatseekstointegrateallorganizationalfunctions(marketing,finance,design,engineering,andproduction,customerservice,etc.)tofocusonmeetingcustomerneedsandorganizationalobjectives.11TQMviewsanorganizationasacollectionofprocesses.Itmaintainsthatorganizationsmuststrivetocontinuouslyimprovetheseprocessesbyincorporatingtheknowledgeandexperiencesofworkers.ThesimpleobjectiveofTQMis"Dotherightthings,rightthefirsttime,everytime".

12TQMisinfinitelyvariableandadaptable.Althoughoriginallyappliedtomanufacturingoperations,andforanumberofyearsonlyusedinthatarea,TQMisnowbecomingrecognizedasagenericmanagementtool,justasapplicableinserviceandpublicsectororganizations.TQMmustbepracticedinallactivities,byallpersonnel,inManufacturing,Marketing,Engineering,R&D,Sales,Purchasing,HR,etc

13PrinciplesofTQMThekeyprinciplesofTQMareasfollowing:ManagementCommitment

Plan(drive,direct)

Do(deploy,support,participate)Check(review)Act(recognize,communicate,revise)14EmployeeEmpowermentTrainingSuggestionschemeMeasurementandrecognitionExcellenceteams15FactBasedDecisionMakingSPC(statisticalprocesscontrol)》12DOE》13,FMEA》14The7statisticaltoolsTOPS(FORD8D-TeamOrientedProblemSolving)16ContinuousImprovementSystematicmeasurementandfocusonCONQExcellenceteamsCross-functionalprocessmanagementAttain,maintain,improvestandards17CustomerFocusSupplierpartnershipServicerelationshipwithinternalcustomersNevercompromisequalityCustomerdrivenstandards18SPC-StatisticalProcessControl

统计过程控制Statisticalprocesscontrolistheapplicationofstatisticalmethodstoidentifyandcontrolthespecialcauseofvariationinaprocess.

》919DOE-DesignofExperiments

试验设计

20FMEA-FailureModesandEffectsAnalysis失效模式和效果分析

Aprocedureandtoolsthathelptoidentifyeverypossiblefailuremodeofaprocessorproduct,todetermineitseffectonothersub-itemsandontherequiredfunctionoftheproductorprocess.TheFMEAisalsousedtorank&prioritizethepossiblecausesoffailuresaswellasdevelopandimplementpreventativeactions,withresponsiblepersonsassignedtocarryouttheseactions.

Failuremodesandeffectsanalysis(FMEA)isadisciplinedapproachusedtoidentifypossiblefailuresofaproductorserviceandthendeterminethefrequencyandimpactofthefailure.

》921TheConceptofContinuousImprovementbyTQM持续质量改进TQMismainlyconcernedwithcontinuousimprovementinallwork,fromhighlevelstrategicplanninganddecision-making,todetailedexecutionofworkelementsontheshopfloor.Itstemsfromthebeliefthatmistakescanbeavoidedanddefectscanbeprevented.Itleadstocontinuouslyimprovingresults,inallaspectsofwork,asaresultofcontinuouslyimprovingcapabilities,people,processes,technologyandmachinecapabilities.从宏观的战略计划和决策到具体工作中的细节实施，全面质量管理主要与工作中的持续改进有关。这源于这样一种理念：错误和缺陷是可以避免的。由于持续改进的能力，员工，过程，技术等原因，在工作中的各个方面由此产生了了持续改进的结果22持续改进的目的不仅仅是提高改进的结果，更重要的是提高未来创造更好结果的改进能力。能力改进的五个重要因素是：需求方，提供方，技术，运作，员工能力。Continuousimprovementmustdealnotonlywithimprovingresults,butmoreimportantlywithimprovingcapabilitiestoproducebetterresultsinthefuture.

Thefivemajorareasoffocusforcapabilityimprovementaredemandgeneration,supplygeneration,technology,operationsandpeoplecapability.23AcentralprincipleofTQMisthatmistakesmaybemadebypeople,butmostofthemarecaused,oratleastpermitted,byfaultysystemsandprocesses.Thismeansthattherootcauseofsuchmistakescanbeidentifiedandeliminated,andrepetitioncanbepreventedbychangingtheprocess.TQM的一个重要原则是错误可能是由人为因素造成的，但是绝大多数的错误是由于有缺陷的系统或流程所造成的，至少也是因为这样有缺陷的系统或流程而提供了错误产生的机会。这意味着这样的错误是可以被鉴别和消除的，通过改进流程可以预防错误的重复发生。24Therearethreemajormechanismsofprevention:如何预防？Preventingmistakes(defects)fromoccurring(Mistake-proofingorPoka-Yoke).Wheremistakescan'tbeabsolutelyprevented,detectingthemearlytopreventthembeingpasseddownthevalueaddedchain(Inspectionatsourceorbythenextoperation).Wheremistakesrecur,stoppingproductionuntiltheprocesscanbecorrected,topreventtheproductionofmoredefects.(Stopintime).从源头阻止错误的产生不能完全预防错误产生的环节，要早期检查以防止错误朝下一个环节发生。重复发送错误的环节，要及时停止其运作过程以防止更多缺陷的产生，直到流程被改正。25ImplementationPrinciplesandProcesses怎样实施？何时实施？.ApreliminarystepinTQMimplementationistoassesstheorganization'scurrentreality.Relevantpreconditionshavetodowiththeorganization'shistory,itscurrentneeds,precipitatingeventsleadingtoTQM,andtheexistingemployeequalityofworkinglife.Ifthecurrentrealitydoesnotincludeimportantpreconditions,TQMimplementationshouldbedelayeduntiltheorganizationisinastateinwhichTQMislikelytosucceedTQM实施的一个基本步骤是对组织目前状况的评估。组织的历史、目前需求、突发事件和现有员工的素质都是TQM实施有关的先决条件。如果组织当前的状况不包括这些重要的前提条件，TQM应该推迟实施，直到组织达到这样一种状态，既在组织内实施TQM极有可能成功的状态。26Ifanorganizationhasatrackrecordofeffectiveresponsivenesstotheenvironment,andifithasbeenabletosuccessfullychangethewayitoperateswhenneeded,TQMwillbeeasiertoimplement.Ifanorganizationhasbeenhistoricallyreactiveandhasnoskillatimprovingitsoperatingsystems,therewillbebothemployeeskepticismandalackofskilledchangeagents.Ifthisconditionprevails,acomprehensiveprogramofmanagementandleadershipdevelopmentmaybeinstituted.Amanagementauditisagoodassessmenttooltoidentifycurrentlevelsoforganizationalfunctioningandareasinneedofchange.AnorganizationshouldbebasicallyhealthybeforebeginningTQM.Ifithassignificantproblemssuchasaveryunstablefundingbase,weakadministrativesystems,lackofmanagerialskill,orpooremployeemorale,TQMwouldnotbeappropriate.27CQIinthehealthcareindustry

持续质量改进在医疗服务管理上的应用80年代，CQI应用于医疗服务质量管理，取得了较好效果。1992年美国卫生组织联合评审委员会（JCAHO）通过新方案，要求全美所有院长必须经过持续质量改进的原则、方法的培训。实践证明，CQI可以减少医疗服务中的差错、并发症以及伤口感染，减少病人用药不合理现象及不按时服药现象，降低病人围手术期死亡率，从根本上提高质量，降低医疗成本于减少浪费。28MethodandProcesses方法与步骤CQI提出了医疗服务的9项评价指标：服务水平适宜性持续性有效性效果效率患者满意度安全性及时性29明确任务划定医疗服务范围明确医疗服务重要方面确定指标建立评价标准收集整理资料评价提出建立行动提高医疗质量评定效果保证质量提高的连续性与相关个人与集体交流结果组织领导；设计和发展持续提高质量的道路；选定提高和评估的重点；明确主要功能和流程，治疗及其他组织的活动确定关键功能和治疗程序成立提供医疗服务指标的小组；选定指标确定每一个指标标准选择标准评价模式明确推荐指标的来源和资料收集方式；设计最终资料的收集方式和其他途径收集资料确定评价实绩；考虑有利于确定重点的反馈信息；确定评估的重点；着手评估评价医疗服务是否得到提高（A）；假若没有（B），采取新的行动方案，重复（A）和（B），直到提高可以实现和维持，持续监督，周期性评价监测重点小组吧结论、结果和措施与领导、相关个人、组织和服务部门进行交流，必要时江信息广泛传播，注意收集得到的反馈信息30Principleoftotalqualitymanagement

inhospital医院全面质量管理的原则和理念顾客第一》25全员参与》26过程管理》27持续质量改进数据化原则系统性原则31