医院感染病例讨论

医院感染病例讨论病例介绍患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促10余年，再发加重1周”入院。患者有冠心病、心力衰竭病史10余年，长期规律服用药物治疗。1周前，无明显诱因下上述症状再发加重，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量较多，不易咳出。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白105g/L，血小板计数180×10⁹/L。C反应蛋白56mg/L，降钙素原0.5ng/ml。NT-proBNP5600pg/ml。胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，心影增大。心脏超声提示左心房、左心室扩大，射血分数35%。入院诊断：1.冠心病，缺血性心肌病，心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.肺部感染待排。治疗经过入院后给予吸氧、强心、利尿、扩血管、改善心肌代谢等抗心力衰竭治疗，同时经验性使用头孢呋辛抗感染治疗。治疗3天后，患者胸闷、气促症状稍有改善，但咳嗽、咳痰症状无明显缓解，体温波动在37.5-38.2℃之间。复查血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白78mg/L，降钙素原0.8ng/ml。考虑当前抗感染治疗效果欠佳，可能存在医院感染，遂停用头孢呋辛，改用亚胺培南-西司他丁钠加强抗感染治疗，并完善痰培养、血培养等检查。同时，加强呼吸道护理，指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰。病例讨论主持人发言本次病例讨论主要围绕该患者目前出现的治疗效果不佳情况，重点探讨是否存在医院感染以及后续的治疗方案调整。请各位医生发表自己的看法。管床医生汇报患者入院时考虑有肺部感染可能，给予头孢呋辛治疗后症状改善不明显，且炎症指标进一步升高，目前体温仍有低热。痰培养结果尚未回报，血培养阴性。从目前情况看，医院感染的可能性较大，但具体病原体尚不明确。患者有基础心脏病，心力衰竭控制不佳，免疫力低下，可能是导致医院感染的高危因素。呼吸内科医生分析从患者的临床表现和检查结果来看，医院获得性肺炎的可能性较大。医院获得性肺炎是常见的医院感染类型之一，尤其是对于有基础疾病、长期住院的患者。目前使用亚胺培南-西司他丁钠是合理的，它具有广谱抗菌作用，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌都有较强的抗菌活性。但需要注意的是，亚胺培南-西司他丁钠长期使用可能会导致二重感染，如真菌感染。另外，患者咳嗽、咳痰症状持续不缓解，要考虑是否存在痰液引流不畅的问题，可加强雾化吸入、体位引流等措施促进痰液排出。检验科医生讲解目前血培养阴性，但不能完全排除菌血症的可能。血培养受多种因素影响，如采血时间、采血部位、采血次数等。一般建议在寒战、高热时采血，且不同部位采血2-3次，以提高阳性率。痰培养结果尚未回报，痰标本的质量也很关键，如果标本被口咽部细菌污染，可能会导致假阳性结果。我们会对痰标本进行严格的质量控制，确保结果的准确性。感染科医生建议对于该患者，除了考虑常见的细菌感染外，还应警惕非典型病原体感染的可能，如支原体、衣原体、军团菌等。可以进一步完善相关检查，如支原体抗体、衣原体抗体、军团菌尿抗原等。同时，患者使用亚胺培南-西司他丁钠治疗后，如果症状仍无改善，要考虑是否存在耐药菌感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药鲍曼不动杆菌等。可以根据后续的药敏结果及时调整抗菌药物。另外，患者免疫力低下，可适当使用免疫增强剂，如胸腺肽等，以提高机体抵抗力。心内科医生观点患者基础心脏病病情较重，心力衰竭控制不佳会影响机体的免疫功能，增加医院感染的风险。在治疗医院感染的同时，要密切关注心力衰竭的情况，调整抗心力衰竭治疗方案。目前患者仍有水肿，可适当增加利尿剂的剂量，但要注意监测电解质，避免出现电解质紊乱。同时，要控制输液速度和输液量，防止加重心脏负担。药剂科医生提醒亚胺培南-西司他丁钠是一种强效的抗菌药物，使用时要注意其不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、皮疹等。另外，该药物与一些药物存在相互作用，如丙戊酸钠，会降低丙戊酸钠的血药浓度，影响其抗癫痫效果。在使用过程中，要密切观察患者的用药反应，如有不适及时处理。同时，要遵循抗菌药物合理使用原则，避免不必要的联合用药和长时间使用广谱抗菌药物，防止耐药菌的产生。讨论总结综合各位医生的意见，目前考虑患者存在医院获得性肺炎的可能性大。在继续使用亚胺培南-西司他丁钠抗感染治疗的同时，进一步完善相关检查，包括支原体抗体、衣原体抗体、军团菌尿抗原等，以明确是否存在非典型病原体感染。加强呼吸道护理，促进痰液排出。密切监测患者的生命体征、炎症指标、心力衰竭情况及药物不良反应。根据痰培养及药敏结果及时调整抗菌药物。同时，适当使用免疫增强剂提高患者免疫力，调整抗心力衰竭治疗方案，维持内环境稳定。后续治疗及转归在后续治疗过程中，加强了呼吸道护理，给予氨溴索雾化吸入，定时翻身、拍背，促进痰液排出。完善了相关检查，支原体抗体、衣原体抗体阴性，军团菌尿抗原阴性。治疗5天后，痰培养结果回报为铜绿假单胞菌，对亚胺培南-西司他丁钠敏感。继续使用亚胺培南-西司他丁钠抗感染治疗，同时调整抗心力衰竭治疗方案，增加了利尿剂的剂量，控制输液速度和输液量。经过2周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显缓解，胸闷、气促症状也有改善。复查血常规示白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，C反应蛋白15mg/L，降钙素原0.1ng/ml。胸部X线片示肺部炎症较前吸收。心脏超声提示射血分数较前有所提高，为38%。患者病情好转出院，出院后继续门诊随访。经验教训1.对于有基础疾病、长期住院的患者，要高度警惕医院感染的发生，早期识别并及时采取有效的治疗措施。2.合理使用抗菌药物，在经验性用药的同时，要尽快完善病原学检查，根据药敏结果调整用药，避免盲目使用广谱抗菌药物导致耐药菌的产生。3.加强呼吸道护理等基础护理工作，对于改善患者的病情、促进痰液排出、减少医院感染的发生具有重要意义。4.在治疗医院感染的同时，要兼顾患者的基础疾病，综合考虑治疗方案，避免因治疗感染而加重基础疾病的病情。相关知识拓展医院感染的定义和分类医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染可分为外源性感染和内源性感染。外源性感染是指病原体来自患者体外，如其他患者、医务人员、医院环境等；内源性感染是指病原体来自患者自身，如患者的皮肤、黏膜、肠道等部位的正常菌群在一定条件下转化为致病菌而引起感染。医院感染的危险因素1.患者因素：年龄（老年人和婴幼儿）、基础疾病（如糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等）、免疫功能低下、营养不良等。2.诊疗操作：侵入性操作（如气管插管、导尿管留置、中心静脉置管等）、手术、放疗、化疗等。3.医院环境：病房卫生条件差、通风不良、消毒不彻底等。4.抗菌药物的不合理使用：长期、大量使用广谱抗菌药物，容易导致耐药菌的产生和二重感染。医院感染的预防和控制措施1.加强医院感染管理：建立健全医院感染管理制度，加强对医务人员的培训，提高医院感染防控意识。2.严格执行消毒隔离制度：对病房、医疗器械、物品等进行定期消毒，严格执行无菌操作原则，防止交叉感染。3.合理使用抗菌药物：遵循抗菌药物合理使用原则，根据病原学检查结果和药敏试验选择合适的抗菌药物，避免不