疑难病例讨论

疑难病例讨论病例信息患者王某，男性，58岁，因“反复胸痛伴呼吸困难3月，加重1周”入院。患者于3月前无明显诱因出现胸痛，呈刺痛样，位于心前区，范围约手掌大小，伴呼吸困难，活动后加重，休息后可稍缓解。无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、盗汗等不适。曾在当地医院就诊，行心电图检查提示“ST-T改变”，诊断为“冠心病、心绞痛”，给予抗血小板、调脂、扩冠等治疗，症状无明显改善。1周前上述症状加重，胸痛发作频繁，呼吸困难较前明显，轻微活动即感气促，为进一步诊治收入院。既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/日，饮酒20年，白酒约100g/日。家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。入院查体体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，呼吸急促。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双侧胸廓对称，呼吸运动减弱，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5cm，搏动范围弥散，心率95次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质韧，边缘钝，有触痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿。辅助检查实验室检查血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞0.68，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶55U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，尿素氮12mmol/L，肌酐150μmol/L，空腹血糖10mmol/L，糖化血红蛋白8%，血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间14秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05μg/L，肌酸激酶同工酶15U/L。脑钠肽（BNP）：1500pg/ml。影像学检查心电图：窦性心律，ST-T改变，V₁-V₅导联T波倒置。胸部X线：双肺纹理增多、增粗，心影增大，呈烧瓶状。心脏超声：全心增大，以左心室、右心房增大为主，室壁运动普遍减弱，射血分数30%，心包腔内可见少量积液。冠状动脉造影：冠状动脉未见明显狭窄。初步诊断1.扩张型心肌病？2.高血压病3级（极高危组）3.2型糖尿病4.心功能Ⅳ级病例讨论管床医生汇报病情患者为老年男性，有高血压、糖尿病病史，以反复胸痛伴呼吸困难为主要表现。外院按“冠心病、心绞痛”治疗效果不佳。入院查体提示颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、双肺底湿啰音、肝大、双下肢水肿等右心衰竭和左心衰竭的表现。辅助检查显示心肌损伤标志物正常，冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。心脏超声提示全心增大，室壁运动普遍减弱，射血分数降低，考虑扩张型心肌病可能性大，但目前诊断尚不明确，需要进一步排查其他可能导致类似表现的疾病。心内科医生A发言扩张型心肌病是一种原因未明的原发性心肌疾病，主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。该患者的临床表现和心脏超声结果支持扩张型心肌病的诊断，但需要排除其他可能导致心肌损害的因素。首先，患者有长期高血压病史，血压控制欠佳，高血压性心脏病也可导致心脏扩大和心功能不全。但高血压性心脏病通常先出现左心室肥厚，后期才发展为心脏扩大，而该患者心脏超声未提示明显的左心室肥厚，故高血压性心脏病的可能性相对较小，但仍不能完全排除。其次，患者有2型糖尿病病史，糖尿病心肌病也可能出现类似的临床表现。糖尿病心肌病是糖尿病的微血管并发症之一，主要是由于心肌细胞代谢紊乱、心肌间质纤维化等原因导致心肌结构和功能改变。患者血糖控制欠佳，糖化血红蛋白升高，需要进一步检查心肌活检等以明确是否存在糖尿病心肌病，但心肌活检为有创检查，需要谨慎考虑。此外，还需要排除酒精性心肌病、病毒性心肌炎后遗症等疾病。患者有长期饮酒史，酒精性心肌病的可能性不能排除。酒精性心肌病是由于长期大量饮酒导致的心肌损害，戒酒后病情可有所改善。病毒性心肌炎后遗症也可导致心脏扩大和心功能不全，但患者无明确的病毒感染病史，目前依据不足。心内科医生B发言从患者的临床表现来看，除了心脏方面的症状外，还存在肝大、肝功能异常的情况。这可能与多种因素有关，一方面可能是由于右心衰竭导致肝淤血，引起肝大、肝功能损害；另一方面，也需要考虑是否存在肝脏本身的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化等。需要进一步检查乙肝五项、丙肝抗体、甲肝抗体等以排除病毒性肝炎。同时，肝脏超声检查对于了解肝脏的形态、结构，判断是否存在肝硬化等疾病具有重要意义。另外，患者肾功能也有轻度异常，血尿素氮和肌酐升高，可能与心功能不全导致肾灌注不足有关，也可能是糖尿病肾病等肾脏疾病的表现，需要进一步评估。呼吸内科医生发言患者存在呼吸困难的症状，虽然目前考虑主要是心源性因素导致，但也需要排除呼吸系统疾病的可能。患者双肺底可闻及细湿啰音，需要与肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等疾病相鉴别。肺部感染可导致咳嗽、咳痰、发热等症状，虽然患者目前无明显发热、咳嗽咳痰等表现，但仍需要完善胸部CT检查，以明确肺部是否存在感染病灶。慢性阻塞性肺疾病患者常有慢性咳嗽、咳痰病史，活动后呼吸困难进行性加重，肺功能检查可以明确诊断。该患者无明显的慢性咳嗽咳痰病史，需要进一步检查肺功能以排除该病。肾内科医生发言患者肾功能轻度异常，需要关注肾功能的变化。心功能不全可导致肾灌注不足，引起肾前性氮质血症。同时，患者有2型糖尿病病史，糖尿病肾病也是导致肾功能损害的重要原因。建议监测患者的尿量、尿蛋白定量等指标。如果尿蛋白定量升高，提示可能存在糖尿病肾病。可以进一步检查眼底，了解是否存在糖尿病视网膜病变，因为糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病常常同时存在。另外，需要调整患者的治疗方案，避免使用对肾功能有损害的药物，积极改善心功能，以减轻肾灌注不足的情况。消化内科医生发言患者肝大、肝功能异常，除了考虑心源性肝淤血外，还需要排除肝脏本身的疾病。如前面提到的，需要完善乙肝五项、丙肝抗体等检查以排除病毒性肝炎。同时，需要评估患者是否存在药物性肝损伤的可能，患者长期服用多种药物，包括降压药、降糖药等，某些药物可能会引起肝功能损害。建议停用可能导致肝损伤的药物，密切观察肝功能的变化。如果肝功能持续异常，可考虑进行肝脏穿刺活检，以明确肝脏病变的性质。讨论总结综合各位医生的意见，目前患者诊断尚不明确，需要进一步完善相关检查以明确病因。具体措施如下：1.完善检查：检查乙肝五项、丙肝抗体、甲肝抗体、肺功能、胸部CT、肝脏超声、眼底检查、尿蛋白定量等，以排除病毒性肝炎、肺部疾病、肝脏本身疾病、糖尿病视网膜病变等。2.治疗调整：继续给予抗心力衰竭治疗，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等，以改善心功能。同时，调整降压、降糖药物，避免使用对肝肾功能有损害的药物，密切监测血压、血糖、肝肾功能等指标。3.观察病情：密切观察患者的症状、体征变化，如胸痛、呼吸困难是否缓解，肝大、水肿是否减轻等。根据病情变化及时调整治疗方案。后续诊疗过程患者完善了相关检查，结果如下：-乙肝五项、丙肝抗体、甲肝抗体均阴性，排除病毒性肝炎。-肺功能检查：通气功能正常，排除慢性阻塞性肺疾病。-胸部CT：双肺未见明显感染病灶，心影增大，双侧少量胸腔积液。-肝脏超声：肝脏增大，实质回声增粗，未见明显占位性病变，考虑肝淤血。-眼底检查：可见微血管瘤，提示糖尿病视网膜病变。-尿蛋白定量：1.5g/24h，提示存在糖尿病肾病。根据检查结果，考虑患者诊断为：1.扩张型心肌病，心功能Ⅳ级2.高血压病3级（极高危组）3.2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变治疗上继续给予抗心力衰竭治疗，调整降压药物为氨氯地平，降糖药物改为胰岛素皮下注射控制血糖。同时，给予营养心肌、改善心肌代谢等治疗。经过2周的治疗，患者胸痛、呼吸困难症状明显缓解，双下肢水肿减轻，肝大较前缩小。复查心脏超声提示射血分数较前有所提高，为35%。患者病情好转