复冠状动脉造影的术前准备

主要内容冠状动脉造影发展史冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的禁忌症冠状动脉解剖冠状动脉造影的穿刺途径冠状动脉狭窄评价冠状动脉造影图象冠脉造影的病人术前检查冠状动脉造影提供的信息冠状动脉造影常识泰安市中医医院心内科张新元前言

冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查，属介入性诊断技术

冠状动脉造影术的发展经历了三个阶段：非选择性冠状动脉造影术：主动脉根部造影半非选择性冠状动脉造影术：主动脉窦内造影选择性冠状动脉造影术：Sone’s技术(1959)、

Amplatz(1966)、Judkins(1967)对造影导管和技术进行改进，尤其经皮股动脉穿刺技术应用(Seldinger穿刺法)，冠状动脉造影广泛应用于临床。

目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的金标准！然而，诊断性冠状动脉造影术也有适应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充分的术前准备至关重要！冠状动脉造影的适应证以确立冠状动脉疾患诊断为目的1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食道症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者；6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛；7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要；

9、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预：

1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄>40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；

5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者；6）其它非心血管疾病肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况以及评价左心室功能。以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；2、不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常规进行冠脉造影，但以下情况可行急诊冠脉造影：发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。5、陈旧性心肌梗死（OMI）OMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。6、其它高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。冠状动脉造影的禁忌症碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者冠状动脉造影的禁忌症病人身体状况不能接受和耐受该项检查者（不能手术治疗的癌症病人、偏瘫者、精神病不能配合手术者）；发热及重度感染性疾病；其它原因；（高龄80y、贫血）3、术前完善各种辅助检查：血、尿常规检查(及血型)；血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；手术感染八项（乙肝五项、甲肝丙肝抗体、梅毒爱滋病抗体等）心脏彩超、心电图.冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉示意图左冠脉解剖右冠脉解剖冠脉造影的穿刺途径股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；经股动脉穿刺诊断—冠状动脉造影正常透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位三支冠状动脉无缺如，主支及分支无狭窄、管壁光滑血流TIMIⅢ级造影正常可能存在动脉粥样硬化Coronaryangiography：keypointsinfilmreadin诊断—冠心病定义：冠状动脉主支及主要分支目测直径狭窄≥50%+客观心肌缺血证据

病变分类单支病变多支病变（双支病变，三支病变）左主干病变根据LAD,LCX,RCA和LM是否存在目测直径狭窄≥50%的狭窄血管支数分类ACC/AHAGuidelines,1999.诊断—冠状动脉粥样硬化症介于“冠脉造影正常”与“冠心病”之间冠状动脉主支及主要血管分支目测直径

狭窄＜50%

冠脉内超声（IVUS）病变评价—程度狭窄程度分级--一级：无狭窄--二级：轻度狭窄，＜30%--三级：中度狭窄，30-50%--四级：重度狭窄，50-90%--五级：次全闭塞，＞90%--六级：完全闭塞，无血流正常右冠状动脉左前斜（LAO）45º冠状动脉瘤样扩张正常左冠状动脉管腔闭塞冠状动脉瘤样扩张LAD?LCALAO60°冠状动脉造影提供的信息冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD冠状动脉畸形：开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘评价心外膜冠状动脉血流：TIMI血流分级评价心肌灌注情况：TMPG决定是否或能否血运重建：狭窄部位、范围、程度