成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识2026

成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识2026近日，《中国循环杂志》发表了我国首部成人瓣膜性心脏病围术期管理专家共识，其基于最佳证据和专家共识形成21条推荐意见，为瓣膜性心脏病手术围术期管理提供参考。一、瓣膜性心脏病的术前评估瓣膜性心脏病的术前评估需要评估病变部位、性质和严重程度，心脏代偿情况，患者的活动耐量，心血管系统以外的伴随疾病，拟实施手术的风险及获益以及手术时机等，制订好完整的治疗计划并为可能出现的各种心血管事件做好准备。超声心动图是瓣膜性心脏病最重要和必需的检查之一，有助于判断病变部位、性质和严重程度，同时可以评估心腔大小和心室壁厚度、收缩和舒张功能、测定肺动脉压力、有无心包积液等，是制订治疗方案的重要依据。患者活动耐量反映了心脏整体功能，如果患者活动耐量尚可，通常能较好地耐受麻醉和手术，维持血流动力学稳定相对容易，反之亦然。术前心肌损伤标志物升高可能与心肌缺血和心肌梗死、心肌炎或心力衰竭（心衰）有关。心衰标志物N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）对心衰的灵敏度很高，但易受年龄、肾功能等因素的影响，阴性预测价值更高。心腔大小和心室壁厚度是反映瓣膜性心脏病病变严重程度和代偿情况的重要指标。瓣膜反流的患者通常心室明显扩大，左心室舒张末期内径>70mm时手术死亡率会明显升高[3]。对于心室显著扩大的患者，除活动耐量外，应进一步关注肺动脉压力、心衰标志物等检查。心脏磁共振成像可以帮助评估心功能和心肌纤维化情况，对病情评估和术后预测有重要意义。推荐意见1:对于有心功能不全、合并冠状动脉病变或其他系统、器官功能不全的瓣膜性心脏病患者，在手术前进行包含外科医师、麻醉医师、影像医师、灌注师、重症医学医师以及相关护理人员的多学科讨论，必要时邀请相应内科医师参与讨论。（推荐强度：GPS）（GPS为专家意见和经验形成的推荐）推荐意见2

:推荐瓣膜性心脏病手术前关注冠状动脉病变，年龄>50岁或者有其他冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素的患者行冠状动脉造影检查。（推荐强度：强，证据质量：B）推荐意见3:对于术前心功能不全的患者，推荐在调整优化心功能后再次评估瓣膜功能。（推荐强度：GPS）瓣膜性心脏病围术期监测

推荐意见4:推荐有重度颈动脉狭窄或脑血管疾病的患者术中监测脑氧饱和度。（推荐强度：条件，证据质量：B）脑氧饱和度与患者预后相关，诱导前脑氧饱和度<60%是手术死亡率升高的独立预测因素，术中脑氧饱和度显著降低是心脏手术后出现不良事件的独立危险因素。对于有神经系统并发症高危因素，如颈动脉狭窄>70%或有脑血管疾病的患者，监测脑氧饱和度可以帮助判断患者的风险等级，以引起麻醉医师密切关注并及时采取措施。推荐在麻醉诱导前监测脑氧饱和度作为基础值，当术中脑氧饱和度低于基础值80%或绝对值降低至50%时应采取干预措施，如检查动脉血氧饱和度，提高心输出量、体外循环灌注流量，提高红细胞压积和血压。推荐意见5:推荐使用超声引导动脉和中心静脉穿刺置管。（推荐强度：强，证据质量：A）推荐意见6:推荐术中使用经食道超声心动图（TEE）监测瓣膜和心脏功能。（推荐强度：强，证据质量：B）术中TEE是瓣膜性心脏病手术中最重要的检查之一。心脏手术麻醉医师应熟悉TEE技术，用于指导麻醉管理、为外科医师提供瓣膜性心脏病变信息，并判断手术效果。除非有TEE禁忌证（如患者拒绝、先天性或获得性上消化道疾病、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手术史、食管静脉曲张等），推荐瓣膜性心脏病手术常规使用TEE。二、瓣膜性心脏病手术血流动力学管理

择期瓣膜性心脏病手术应该在术前积极调整至病情相对稳定后再进行手术，血流动力学管理核心是维持血流动力学和内环境稳定。推荐意见7:推荐瓣膜性心脏病手术患者有明显心衰和容量超负荷时尽早使用利尿剂治疗，首选袢利尿剂。（推荐强度：强，证据质量：B）。推荐意见8:瓣膜性心脏病患者有明显心衰症状，出现低血压并伴有低灌注表现时可使用正性肌力药物。（推荐强度：GPS）推荐意见9:瓣膜性心脏病患者合并心房颤动并伴有快速心室率时可使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂或胺碘酮以控制心室率。如果快速心室率导致了血流动力学不稳定，推荐在排除心房血栓后采用紧急同步直流电复律。（推荐强度：GPS）推荐意见10:瓣膜性心脏病合并肺动脉高压时，应避免任何可能加重肺动脉高压的因素，如麻醉深度不足、低氧、高碳酸血症、酸中毒等。（推荐强度：GPS）1、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄患者除非有明显的心衰，术前一般不需要使用正性肌力药物。这类患者左心室舒张功能减低，需要有一定的前负荷。但由于左心房压已经较高，补液速度不宜过快。主动脉瓣狭窄患者难以耐受过快的心率和低血压，应保持足够的麻醉深度，维持正常或偏慢的心率，尽量维持窦性心律。如果出现低血压应尽快处理，药物首选α受体激动剂。如果术前存在明显心衰，术后可以考虑使用正性肌力药物支持。推荐意见11:主动脉瓣狭窄患者应避免使用舒张血管的药物，避免心动过速。如果出现低血压，药物首选α受体激动剂。（推荐强度：GPS）

2、主动脉瓣反流主动脉瓣反流患者左心室前负荷增加，左心室扩大。应维持正常或偏快的心率，维持前负荷和心肌收缩力，避免增加外周血管阻力。使用收缩血管药物增加外周血管阻力会加重主动脉瓣反流，并可能导致左心室功能衰竭。由于左心室扩大，术后需要一定的前负荷以维持扩张的左心室充盈。围术期出现左心室功能不全时，可使用正性肌力药物。中度及以上的主动脉瓣反流患者术前应避免使用主动脉内球囊反搏（IABP）。推荐意见12:主动脉瓣反流患者术前应谨慎使用β受体阻滞剂，避免增加外周血管阻力。（推荐强度：GPS）

3、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄患者的左心房压明显升高，常合并心房颤动和（或）心房血栓，通过二尖瓣的血流与跨瓣压差相关，左心室内径通常正常或偏小。由于左心房压已经明显升高，保证足够前负荷和慢性心衰的安全范围很窄，补液应谨慎进行。推荐意见13:针对二尖瓣狭窄患者，需要谨慎地进行液体管理，既要避免前负荷不足，又要避免补液过多或过快。（推荐强度：GPS）4、二尖瓣反流二尖瓣反流患者射血分数一般正常或偏高，但由于部分血液在收缩期反流入左心房，每搏量可正常或偏低。正常的射血分数可掩盖已经存在的心功能不全。α受体激动剂会增加外周血管阻力，并降低心率，从而加重二尖瓣反流，降低心输出量，应避免使用。在体外循环开始前，应该维持前负荷和心肌收缩力，维持正常偏快的心率。由于麻醉药物本身扩血管作用，一般不用刻意降低后负荷。急性二尖瓣反流伴心原性休克的患者，药物支持效果不佳时可以考虑IABP支持治疗。IABP可以降低左心室后负荷，减少二尖瓣反流，帮助维持血流动力学稳定。推荐意见14:二尖瓣反流患者应避免使用单纯增加外周血管阻力的药物，维持正常或偏快的心率。（推荐强度：GPS）

推荐意见15

:急性二尖瓣反流，如缺血乳头肌断裂致二尖瓣反流和心原性休克的患者，药物支持效果不佳时可以考虑IABP支持治疗。（推荐强度：GPS）5、三尖瓣疾病推荐意见16:三尖瓣疾病手术管理重点是维护右心功能、避免肺血管阻力升高。（推荐强度：GPS）瓣膜性心脏病围术期血液保护瓣膜性心脏病手术部位特殊，并且体外循环过程对凝血系统影响显著，围术期凝血紊乱、出血和异体输血的风险较高。因此围术期血液保护是一个重要临床课题，采取合理的血液保护措施可以改善患者预后，节约医疗成本。推荐意见17:推荐在门诊开展贫血筛查和治疗，对于术前贫血的择期瓣膜性心脏病手术患者，推荐术前补充铁剂、促红细胞生成素、叶酸和维生素B12。（推荐强度：强，证据质量：B） 

推荐意见18:推荐术中使用低剂量氨甲环酸进行抗纤溶治疗。（推荐强度：强，证据质量：A）氨甲环酸作为一种强效抗纤溶药物，在全球心脏外科手术中广泛用于减少手术出血和围术期输血。目前相关的国内外指南均推荐体外循环心脏手术使用抗纤溶药物。

推荐意见19

:推荐术中使用自体血液回收技术。（推荐强度：强，证据质量：B）瓣膜性心脏病围术期镇痛推荐意见20:推荐采用联合阿片类药物、非阿片类镇痛药及神经阻滞技术的多模式镇痛策略。（推荐强度：条件，证据质量：B）瓣膜性心脏病介入手术围术期管理推荐意见21:根据手术