急性缺血性卒中诊治指南详细解读2026

急性缺血性卒中诊治指南详细解读2026一、概述与背景更新背景基于2018版指南发布后5年内的显著进展，重点更新静脉溶栓、血管内取栓、抗血小板治疗等领域。中国急性缺血性卒中占新发卒中69.6%~72.8%，住院病死率0.5%，3个月致残率14.6%~23.1%。核心目标：规范急性期管理，缩短救治时间，改善预后。修订原则推荐强度：I级（最高）至IV级（最低）。证据等级：A级（多RCT/高质量RCT）至D级（病例分析/专家意见）。循证医学优先（检索文献时限：2017.1.1–2023.6.30）。证据等级与推荐强度标准（表1）：二、卒中急诊救治体系核心推荐意见推荐内容推荐强度证据等级建立区域卒中中心/联盟，分级开展静脉溶栓、取栓技术I级C级建立急救-医院转运机制及绿色通道；推广远程卒中系统I级B级医疗机构建立卒中单元II级A级非城市地区优化转运策略II级C级在急救系统中引入移动卒中单元（MSU）III级C级关键措施移动卒中单元（MSU）：缩短呼叫-溶栓时间，改善90天功能预后（尤其大动脉闭塞型）。远程卒中系统：支持溶栓决策及符合取栓条件患者的分流。质量改进：各级医院建立救治质量监测体系。三、卒中识别、处理与转运院前识别常用工具：FAST（面-臂-语言-时间）：识别率69%~90%，易漏诊后循环卒中。BE-FAST（增加平衡/眼动）：漏诊率降至9.9%。RACE、G-FAST量表：对大血管闭塞准确性高。转运原则推荐意见：I级推荐，C级证据：疑似卒中患者应尽快送至具备24小时CT、溶栓/取栓能力的医院。非城市地区患者直接转运至取栓中心未显著获益，优先就近救治。四、院内卒中管理定义与挑战院内卒中：占急性卒中4%~17%，识别延迟常见（61%~73%误诊为“类卒中”）。类卒中病因：代谢性脑病（最常见）、癫痫、心源性事件。推荐意见推荐内容推荐强度证据等级加强院内卒中和类卒中的认知教育I级C级高危科室培训，依托绿色通道提高诊治水平I级C级五、急性期评估与诊断诊断流程是否为卒中？→2.是否为缺血性？→3.严重程度？→4.能否溶栓/取栓？→5.是否需要外科会诊？→6.病因分型（TOAST/CISS）。关键检查影像学：首选平扫CT（排除出血/肿瘤）。多模CT/MRI（灌注成像）筛选取栓候选者（发病6~24小时前循环大血管闭塞）。实验室：血糖、凝血功能（溶栓前必查血糖，凝血指标不延误溶栓）。推荐意见推荐内容推荐强度证据等级按流程处理疑似患者I级C级溶栓前必查血糖，缩短检验时间I级C级心电图检查+持续心电监测（有条件时）I级（ECG）

II级（监测）C级运用量表评估病情严重程度II级C级六、急性期治疗（一）一般处理管理项目推荐意见推荐强度证据等级血压控制溶栓前：收缩压<180mmHg，舒张压<100mmHg

取栓后完全再通：收缩压维持140~180mmHg（避免<120mmHg）

卒中后24小时谨慎降压，持续>140/90mmHg数天后启动降压I级（溶栓）

II级（取栓）

II级（稳定后）B级

B/C级

C级血糖控制>10mmol/L时胰岛素治疗，目标7.8~10.0mmol/L

<3.3mmol/L时立即纠正II级

I级B级

C级体温控制>38℃时退热，抗感染治疗I级D级（二）血管再通治疗静脉溶栓推荐意见总结：I级推荐，A级证据：发病4.5小时内严格筛选患者，优先使用阿替普酶/替奈普酶。醒后卒中：多模影像筛选（DWIFLAIR不匹配）。轻型致残性卒中、高龄（>80岁）、使用新型抗凝药（48小时内慎用）可个体化评估。阿替普酶：发病4.5小时内（3小时内剂量0.9mg/kg；3~4.5小时适用人群见表3）。替奈普酶：0.25mg/kg静推（最大25mg），证据等同阿替普。尿激酶：发病6小时内，100~150万IU静滴（II级推荐，B级证据）。药物选择：特殊人群：血管内取栓（EVT）推荐意见总结：I级推荐，A级证据：缩短入院至穿刺时间（DPT），前循环大血管闭塞患者尽早取栓。符合溶栓条件者优先桥接（I级，A级证据）。替奈普酶在桥接治疗中证据提升（II级，B级证据）。前循环大血管闭塞：发病6小时内（I级）；6~24小时符合DAWN/DEFUSE-3标准（I级）。基底动脉闭塞：发病12小时内（I级）；12~24小时谨慎评估（II级）。大梗死核心（ASPECTS3~5分）：发病24小时内（I级）。适应证：桥接vs直接取栓：（三）抗血小板与抗凝治疗治疗场景推荐方案推荐强度证据等级未溶栓/取栓患者尽早口服阿司匹林150~300mg/d→改为预防剂量（50~300mg/d）I级A级轻型卒中（NIHSS≤3）24小时内启动阿司匹林+氯吡格雷双抗21天I级A级CYP2C19功能缺失者替格瑞洛（180mg负荷→90mgbid）+阿司匹林II级B级溶栓后抗血小板24小时后启动（如需抗凝，24小时后使用）I级B级心房颤动患者卒中后早期个体化启动新型抗凝药（NOAC）II级B级（四）其他治疗他汀药物：发病前使用者继续应用（II级，B级证据）；急性期根据分型确定强度（II级，C级）。神经保护剂：依达拉奉右旋莰醇、银杏内酯等可个体化应用（II级，B级证据），但需更多证据。中成药/针刺：疗效需更多高质量RCT验证（I级，B级证据）。七、并发症管理（一）脑水肿与颅内压增高推荐意见推荐强度证据等级甘露醇/高渗盐水降颅压II级B/C级60岁以下恶性大脑中动脉梗死可行去骨瓣减压I级B级禁用糖皮质激素、巴比妥类药物及常规低体温I级A/B级（二）出血转化处理原则：停用抗栓药物；10天至数周后重启抗栓需权衡风险（III级，C级证据）。抗凝相关出血：维生素K（华法林）、依达赛珠单抗（达比加群）逆转。（三）癫痫不预防性使用抗癫痫药（I级，B级证据）。卒中后7天内>2次发作需用药，7天后发作按癫痫常规治疗（I级，D级证据）。八、二级预防与康复早期启动：控制高血压、糖尿病、抗血小板/抗凝（参考《中国缺血性卒中二级预防指南2022》）。康复治疗：卒中24小时后开始床边康复（II级，A级证据）。避免24小时内高强度活动（II级，B级证据）。营养支持：入院7天内对吞咽障碍者启动肠内营养（II级，B级证据）。总结本指南核心进步：时间窗扩展：取栓适应症延至24小时（多模影像筛选）；替奈普酶成为溶栓新选择。个体化决策