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文档简介
低视力康复服务协议2025甲方(服务提供方):[填写服务提供方全称]统一社会信用代码/注册号:[填写统一社会信用代码或注册号]地址:[填写服务提供方详细地址]联系人:[填写联系人姓名]联系电话:[填写联系电话]电子邮箱:[填写电子邮箱]乙方(服务接受方):[填写服务接受方姓名或监护人姓名]身份证号/统一社会信用代码:[填写身份证号或统一社会信用代码]地址:[填写服务接受方详细地址或监护人地址]联系人:[填写联系人姓名,通常为乙方本人或监护人]联系电话:[填写联系电话]电子邮箱:[填写电子邮箱,若有]根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上,就乙方接受甲方提供的低视力康复服务事宜,达成如下协议:第一条服务内容与目标1.1甲方同意为乙方提供为期一年(自2025年[起始月份]月[起始日期]日起至2025年[结束月份]月[结束日期]日止)的低视力康复服务。1.2服务内容包括但不限于:(1)全面的低视力检查与评估;(2)视觉功能分析与诊断;(3)个性化视觉训练方案设计与实施,包括但不限于眼球运动训练、对比敏感度训练、阅读与学习适应性训练等;(4)助视器(如放大镜、视频放大器等)的选配、使用指导与适应性训练;(5)日常生活技能指导,如阅读书写辅助、烹饪、家务、安全出行等;(6)心理支持与调适指导;(7)根据需要提供的家庭环境视觉障碍改善建议;(8)其他与低视力康复相关的服务。1.3服务方式以[填写主要服务方式,如:甲方机构内门诊服务为主,辅以居家访视/远程指导]的方式进行。1.4服务频率为[填写服务频率,如:每周[次数]次,每次[时长]小时],每月总服务次数不超过[次数]次。具体服务时间由双方根据实际情况协商确定。第二条服务费用与支付2.1本协议项下的低视力康复服务费用总计为人民币[填写总费用金额]元(大写:[填写大写金额])。2.2费用构成明细为:[详细列出各项费用,如:检查评估费[金额]元,视觉训练费[金额]元,助视器费用[金额]元(含选配费、培训费),其他服务费[金额]元]。2.3甲方有权根据国家或地方物价部门的规定调整收费标准,但应提前[天数]日书面通知乙方。2.4乙方应按照约定支付服务费用。支付方式为[填写支付方式,如:现金支付/银行转账/医保卡支付/商业保险支付],首期费用于本协议签订时支付[百分比]%,即人民币[金额]元;剩余费用于[时间节点,如:首次服务结束后/年度服务周期结束前]支付完毕。2.5乙方享受的医保报销或商业保险赔付金额由乙方自行处理,超出报销或赔付部分由乙方承担,甲方不承担垫付义务。第三条双方权利与义务3.1甲方权利与义务:(1)按照本协议约定,为乙方提供专业、规范、持续的康复服务;(2)确保提供服务的医务人员及技术人员具备相应的执业资格或专业能力;(3)为乙方提供安全、卫生、舒适的服务环境;(4)严格保护乙方的个人健康信息及隐私,未经乙方同意不得向无关第三方泄露;(5)对乙方接受服务的情trạng、服务过程及效果进行记录和评估,并定期向乙方反馈;(6)有权按照本协议约定向乙方收取服务费用;(7)有权要求乙方遵守甲方的服务规章制度及康复计划的相关要求。3.2乙方权利与义务:(1)享有接受本协议约定的低视力康复服务的权利;(2)有权了解自身病情状况、服务项目内容、服务流程及预期目标,并有权提出合理疑问;(3)有权对甲方提供的服务质量提出意见和建议;(4)应按照本协议约定及时足额支付服务费用;(5)应积极配合甲方的诊疗和康复计划,如实告知甲方乙方的健康状况、既往病史、过敏史等可能影响服务安全或效果的信息;(6)应遵守甲方的服务场所管理规定,如准时到达、保持安静、爱护设施等;(7)在使用甲方提供的助视器等设备时,应按指导使用,并妥善保管。第四条保密条款4.1甲乙双方同意对在本协议签订及履行过程中所获悉的对方的商业秘密(包括但不限于甲方服务流程、收费标准、运营信息等)和乙方的个人隐私信息(包括但不限于健康状况、家庭信息、联系方式等)承担保密义务。4.2未经对方书面同意或法律法规另有规定,任何一方不得向任何第三方泄露该等保密信息。因法律规定或行政要求必须披露的,应在披露前通知对方,并尽可能限制披露范围。4.3本保密义务不因本协议的终止而失效,持续有效期限为本协议终止后[年数]年。第五条协议的变更、解除与终止5.1本协议的任何变更,均须经甲乙双方协商一致,并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。5.2发生下列情况之一,守约方有权书面通知违约方解除本协议:(1)一方严重违反本协议约定,经守约方书面催告后[天数]日内仍未纠正的;(2)甲方丧失提供本协议约定服务所需资质或能力的;(3)乙方病情发生重大变化,不再需要或无法继续接受本协议约定的服务的;(4)因不可抗力导致本协议目的无法实现的。5.3本协议期限届满,且双方未续签的,本协议自动终止。5.4协议终止或解除后,甲方应在[天数]日内完成乙方康复资料的整理与移交,乙方应结清所有未付服务费用。双方应按照约定返还属于对方的财物。第六条违约责任6.1甲方未按约定提供服务,或提供的服务不符合国家标准或行业规范,导致乙方权益受损的,应承担相应的赔偿责任(包括但不限于医疗费、误工费等直接损失,以及乙方可预见的间接损失),并可能根据违约程度向乙方支付违约金[金额或计算方式]。6.2乙方未按约定支付服务费用的,每逾期一日,应按逾期支付金额的[百分比]向甲方支付违约金。逾期超过[天数]日,甲方有权暂停服务或解除本协议,并要求乙方支付全部应付费用及违约金。6.3因乙方未如实告知健康状况或其他重要信息,导致服务效果不佳或出现意外损伤的,乙方应自行承担责任,甲方已收取的费用不予退还,但甲方已获利益的,应予以返还。6.4任何一方违反本协议保密条款,给对方造成损失的,应赔偿对方因此遭受的全部损失。第七条不可抗力7.1本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况,包括但不限于地震、台风、洪水、火灾、战争、政府行为、流行病疫情等。7.2任何一方因不可抗力导致无法履行或无法完全履行本协议义务的,不承担违约责任,但应在不可抗力发生后[天数]日内书面通知对方,并提供相关证明文件。双方应根据不可抗力的影响,协商决定是否延期履行、部分履行或解除本协议。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的,任何一方均有权向[填写法院名称,如:甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第九条法律适用9.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。第十条通知10.1双方在本协议中提供的地址、联系人及联系方式为有效联系方式。任何一方变更联系方式,应提前[天数]日书面通知对方,否则按原联系方式发送的通知视为有效送达。10.2双方之间的所有通知、请求、要求或其他通讯应以书面形式(包括信函、传真、电子邮件等)按本协议载明的地址或联系方式送达。第十一条其他11.1本协议未尽事宜,由甲乙双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。11.2本协议中的“日”指自然日,“月”指公历月份,“年”指公历年份。11.3本协议一式[份数]份,甲方执[份数]份,乙方执[份数]份,具有同等法律效力。11.4本协议自甲乙双
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