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文档简介

儿童康复辅具评估补充协议2025年甲方(评估机构/专业团队):________________________地址:_____________________________________________法定代表人/授权代表:_____________________________联系电话:__________________________________________乙方(患儿监护人):________________________地址:_____________________________________________联系电话:__________________________________________鉴于甲方具备儿童康复辅具评估的专业资质和能力,乙方因保障患儿(姓名:__________,身份证号/监护人身份证号:__________)的康复需要,原依据《儿童康复辅具评估协议》(下称“原协议”,协议编号:__________)约定由甲方为患儿提供康复辅具评估服务。现经甲乙双方友好协商,就原协议内容进行如下补充和修改,达成协议如下:第一条原协议承继本补充协议是原协议的补充。除本补充协议明确约定的内容外,甲乙双方仍应遵守原协议中未与本补充协议冲突的条款。本补充协议未作约定的,依照原协议约定执行;原协议亦无明确约定的,可参照行业惯例执行。第二条评估范围的补充1.在原协议约定的评估范围基础上,本补充协议增加以下评估内容/范围:__________(请具体描述新增的评估内容,例如:增加对患儿上肢功能及精细动作的专项评估;增加针对居家环境改造的辅具需求评估;增加智能辅具适配性评估等)。2.增加上述评估内容的目的在于__________(说明原因,例如:适应患儿近期出现的新的功能障碍;为实现新的康复目标提供辅具支持;提高辅具配置的精准度和家庭适用性等)。第三条评估标准的调整1.对于新增的评估内容__________,甲方同意采用__________(请具体说明新的评估工具、方法或标准,例如:《XX年最新儿童上肢功能评估量表》;《XX智能辅具评估框架》;参照XX国家标准/行业指南等)进行评估。2.调整评估标准的依据是__________(例如:该评估工具/方法被公认为业内先进;能够更客观地反映患儿现状;国家相关标准更新等)。第四条评估流程的补充1.甲方应在原协议约定的评估流程基础上,增加以下环节/步骤:__________(请具体描述,例如:在进行正式评估前,增加与乙方进行的预评估沟通会议,时长约1小时;在评估结束后,增加为乙方提供一次辅具使用维护的线上培训,时长约30分钟等)。2.新增流程的目的是为了__________(例如:确保评估前的信息准备充分;提高评估效率;增强乙方对辅具的理解和操作能力等)。第五条责任与义务的细化1.甲方责任补充:除原协议约定的责任外,甲方有责任确保本次新增评估内容所使用的评估工具/方法的科学性和准确性,并对乙方进行必要的评估流程解释。2.乙方责任补充:除原协议约定的责任外,乙方应按时参加本补充协议约定的预评估沟通会议和线上培训,并提前向甲方提供患儿近期的相关医疗记录或视频资料(如有)。第六条费用与支付1.因本补充协议约定增加的评估内容、调整的评估标准或补充的评估流程,导致评估成本增加,具体表现为__________(例如:评估报告费增加人民币__________元;培训费人民币__________元等)。2.上述新增费用共计人民币__________元(大写:__________)。3.乙方应于本补充协议生效之日起____日内,向甲方支付上述新增费用。4.支付方式:乙方通过__________(例如:银行转账、现金等)支付至甲方指定账户:账户名称:________________________开户银行:________________________银行账号:________________________第七条期限1.本补充协议下,原协议约定的评估工作(包括新增的评估内容)应于____年____月____日前完成。2.新增的培训环节应于____年____月____日前完成。第八条法律适用与争议解决1.本补充协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.因本补充协议引起的或与本补充协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条保密甲乙双方对于在本协议履行过程中知悉的对方的商业秘密、患儿的个人隐私信息、家庭情况信息以及评估结果等均负有保密义务。未经对方书面同意,不得向任何第三方泄露,但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。此保密义务不因本协议的终止而解除。第十条通知双方之间的所有通知、请求、要求或其他通信应以书面形式,通过专人递送、挂号信、电子邮件(__________)或传真(__________)等方式发送至本协议首部列明的地址或联系方式。以专人递送方式发送的,送达时即视为送达;以挂号信方式发送的,寄出后____日即视为送达;以电子邮件或传真方式发送的,发送成功时即视为送达。第十一条完整协议本补充协议构成甲乙双方就本协议标的事项所达成的完整合意,取代双方此前就此达成的所有口头或书面的约定。第十二条可分割性若本补充协议任何条款被有管辖权的人民法院或仲裁机构认定为无效、非法或不可执行,则该条款应被视为从本协议中删除,但本协议的其他条款应继续保持完全有效。第十三条协议生效1.本补充协议自双方授权代表签字并加盖公章(或

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