儿童康复评估协议（自闭症2025年）

儿童康复评估协议（自闭症2025年）甲方（评估机构）：[机构名称]法定代表人/授权代表：[姓名]地址：[机构地址]统一社会信用代码/注册号：[机构代码]乙方（儿童监护人/法定代理人）：[监护人姓名]与儿童关系：[关系，如：父亲/母亲/法定监护人]身份证号码：[监护人身份证号码]地址：[监护人地址]联系电话：[监护人联系电话]丙方（儿童）：[儿童姓名]性别：[男/女]出生日期：[年]年[月]月[日]日身份证号码/出生证明号码：[儿童证件号码]现居住地址：[儿童现居住地址]鉴于甲方具备开展儿童康复评估的资质和专业知识，乙方作为丙方的法定监护人/代理人，希望为丙方进行自闭症康复评估，丙方愿意接受甲方的评估服务，三方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，达成如下协议：第一条评估目的甲方同意根据乙方请求，对丙方进行专业的自闭症康复评估，以明确诊断或评估现状，识别优势与困难，为制定个性化康复计划或提供相关建议提供依据。第二条评估内容与范围本次评估将涵盖但不限于以下方面：（一）发育评估，包括大运动、精细动作、适应性行为、语言沟通、社交情感等领域的发展水平；（二）认知与神经心理评估，可能涉及智商、注意力、记忆力、执行功能等方面的测试；（三）语言沟通评估，考察丙方的沟通方式、理解能力及表达能力；（四）自闭症核心症状及相关行为评估，包括社交互动、沟通模式、兴趣行为及潜在问题行为的功能性分析；（五）根据需要可能进行的感官处理评估或其他相关评估项目。具体评估工具和方法由甲方根据丙方情况和专业评估规范确定。第三条评估流程（一）甲方将安排乙方进行预约，并告知评估大致流程和时间安排；（二）评估通常包括初次访谈（与乙方进行）、正式评估（可能涉及丙方单独参与、与乙方共同参与或观察等）、资料整理分析、报告撰写等环节；（三）甲方将在评估结束后[]个工作日内完成评估报告；（四）甲方将安排评估反馈会，由专业评估人员向乙方系统讲解评估结果、分析发现，并提供初步的专业建议。乙方应按时参加反馈会。第四条双方权利与义务甲方权利与义务：1.有权按照协议约定收取评估服务费用；2.应配备具备相应资质和经验的专业评估人员执行评估；3.应使用国家认可的、符合行业规范的评估工具和方法；4.应确保评估过程的科学性、客观性和公正性；5.应在约定时间内向乙方出具详细的书面评估报告；6.有义务对丙方在评估过程中形成的个人信息、家庭隐私及评估结果严格保密，未经乙方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露；7.有义务在反馈会上清晰、耐心地向乙方解释评估内容与结果。乙方权利与义务：1.有权了解本次评估的具体内容、流程、大致时间及费用；2.有权要求评估人员就评估相关问题进行解释说明；3.有权获得评估报告的完整副本；4.应如实、全面地向甲方提供丙方的病史资料、发育里程碑记录、当前状况、家庭教养方式等相关信息，确保信息的真实性；5.应确保丙方按时参加所有评估活动，并鼓励丙方在评估中做出真实反应；6.应配合甲方工作人员完成评估所需的相关事宜；7.应按本协议约定支付评估服务费用；8.有义务对丙方在评估过程中形成的个人信息、家庭隐私及评估结果严格保密；9.有义务按时参加约定的评估反馈会。第五条费用与支付（一）本次儿童自闭症康复评估服务总费用为人民币[]元（大写：[]元整）。（二）费用包含：[]（例如：评估费、报告费、使用特定测试工具费等，请根据实际情况填写）。（三）费用不包含：[]（例如：后续康复训练费、交通费、复印费、翻译费等，请根据实际情况填写）。（四）支付方式：乙方应于本协议签订之日/评估开始前/评估结束后[]日内，将评估服务费支付至甲方指定账户：开户行：[甲方开户行名称]账户名称：[甲方账户名称]账号：[甲方银行账号]（五）如乙方未按约定支付费用，甲方有权暂停或终止评估服务，并保留追究乙方违约责任的权利。第六条评估报告与结果反馈（一）甲方应在完成所有评估工作后[]个工作日内，将正式的书面评估报告交付给乙方或发送至乙方指定邮箱/邮寄至乙方地址。（二）甲方承诺在评估报告完成后[]日内安排评估反馈会，反馈会地点为[甲方地址或指定地点]。乙方监护人应准时出席。如乙方无法按时参加，需提前[]日书面通知甲方更换时间，否则视为默认同意原定反馈会安排。第七条隐私保护与保密条款（一）甲乙双方确认，已充分理解并同意对在本次评估过程中涉及的所有个人信息（包括但不限于丙方的健康信息、家庭信息、联系方式等）以及评估结果承担保密义务。（二）甲方的医务人员及参与评估的工作人员均有义务对丙方相关信息严格保密，仅在履行职责所必需的范围内接触相关信息，且不得用于协议约定目的之外的其他任何用途。（三）乙方的监护人亦承诺对丙方相关信息及评估结果保密，不得向无关第三方泄露，或用于对丙方不利的目的。（四）本保密义务不因本协议的终止而解除，持续有效期限为本协议终止后[]年/永久。（五）除非法律规定或获得乙方书面同意，任何一方不得向任何第三方（包括保险公司、学校、其他医疗机构等，除非事先获得乙方明确授权）披露本协议项下获悉的丙方信息及评估结果，但为丙方后续获得必要服务或支持而进行的必要沟通除外，且此时应采取合理的保护措施。第八条知情同意乙方确认，已充分阅读并理解本协议全部条款，知悉本次评估可能存在的潜在风险（如评估可能揭示不愿接受的情况等），并自愿同意为丙方签署本协议，授权甲方开展评估服务。乙方作为丙方监护人，具有完全的决策能力，并以丙方最佳利益为出发点做出本决定。第九条法律适用与争议解决本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条协议生效、变更与终止（一）本协议自甲乙丙三方签字或盖章之日起生效。（二）本协议的任何变更或补充，均须经三方书面同意。一方或双方变更联系方式的，应提前[]日书面通知另一方。（三）出现以下情况之一，本协议可终止：1.评估工作按约定完成，费用结清；2.经三方协商一致同意终止；3.因不可抗力导致协议目的无法实现；4.一方严重违反本协议约定，导致协议目的无法实现，守约方有权解除。（四）协议终止后，保密条款、法律适用与争议解决条款、争议解决条款等仍然有效。第十一条其他条款（一）本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。（二）本协议构成甲乙双方就儿童康复评估事宜达成的完整协议，取代之前任何口头或书面的沟通、承诺或协议。（三）本协议一式[]份，甲方执[]份，乙方执[]份，丙方（可复印一份给儿童）存档，具有同等法律效力。（四）通知：与本协议有关的任何通知或通讯应以书面形式