儿童口腔护理协议（2025年）

儿童口腔护理协议（2025年）甲方（服务提供方）：[填写医疗机构/诊所全称]法定代表人/负责人：[填写]统一社会信用代码/注册号：[填写]乙方（服务接受方，儿童监护人）：[填写监护人姓名]身份证号码：[填写]与儿童关系：[填写]联系地址：[填写]联系电话：[填写]丙方（儿童）：姓名：[填写]，性别：[填写]，出生日期：[填写]鉴于甲方拥有合法资质，提供专业的口腔护理服务；乙方作为丙方的法定监护人，自愿为丙方安排口腔护理服务；丙方需要接受专业的口腔护理，基于平等、自愿、公平和诚实信用的原则，三方经友好协商，达成以下协议：第一条协议目的甲乙丙三方一致同意，甲方根据本协议约定，为丙方提供专业的口腔护理服务，以维护和促进丙方口腔及颌面部健康。第二条服务范围与内容甲方同意为丙方提供以下口腔护理服务：1.口腔健康检查：包括但不限于一般口腔检查、牙齿检查、牙周检查、咬合关系检查等。2.专业口腔清洁：包括超声波洁牙、喷砂、牙结石清除、牙菌斑控制等。3.预防性治疗：-窝沟封闭：对符合条件的牙齿进行窝沟封闭预防龋齿。-涂氟：定期为丙方进行口腔涂氟，增强牙齿抗龋能力。4.治疗性治疗：-龋齿充填：对已发生龋坏的牙齿进行充填治疗。-牙髓治疗：对牙髓炎或根尖周炎的牙齿进行牙髓治疗。-牙齿拔除：对无法保留或对健康有妨碍的牙齿进行拔除。-牙外伤处理：对意外造成的牙体缺损或牙髓损伤进行紧急或常规处理。5.口腔健康教育：向丙方及乙方提供口腔卫生保健知识指导和咨询。6.其他服务：根据丙方实际需要和甲方能力，可能提供的其他口腔护理相关服务，具体以甲方实际提供为准。第三条服务标准与频率甲方承诺按照国家相关医疗规范和行业标准提供口腔护理服务，使用合法合规的设备和材料。服务频率建议如下：1.口腔健康检查和专业清洁：每半年至一年一次。2.窝沟封闭：在乳牙萌出后及恒牙萌出时，根据医生评估情况实施。3.涂氟：每半年至一年一次。4.其他治疗及复查：根据检查结果和医生建议的频率进行。第四条双方权利与义务甲方权利与义务：1.享有按照约定收取服务费用的权利。2.有权要求乙方配合提供丙方准确的健康信息、病史及过敏史。3.必须配备具备相应资质的口腔专业医护人员为丙方提供服务。4.必须严格遵守医疗操作规范和消毒隔离制度，确保服务过程的安全卫生。5.负责保护丙方的隐私权和个人健康信息秘密。6.应对丙方进行必要的口腔健康指导和随访。乙方权利与义务：1.享有获得甲方提供的符合标准的口腔护理服务的权利。2.享有了解丙方口腔健康状况及治疗过程的知情权。3.有义务如实、完整地告知甲方丙方的健康信息、过敏史、既往病史等与治疗相关的重要情况。4.有义务按时带丙方按照约定或医生建议的频率进行口腔护理服务。5.有义务配合甲方的检查和治疗，并遵从医嘱进行术后护理和家庭口腔保健。6.有义务按时足额支付根据本协议约定应支付的服务费用。7.有义务确保丙方在接受服务期间及往返途中的安全，并遵守甲方的现场管理规定。8.有义务教育丙方养成良好的口腔卫生习惯。第五条费用与支付1.本协议项下服务的收费标准如下（具体费用以甲方实际开具的账单为准）：-[服务项目一名称]：[金额]元。-[服务项目二名称]：[金额]元。-（根据实际情况罗列各项服务及对应价格，或说明按价目表收费）2.支付方式：乙方应采用现金、银行卡、医保卡或商业保险结算等方式支付费用。3.支付时间：服务费用可在治疗前一次性支付，或根据甲方规定及双方约定分次支付。具体支付时间及方式以甲方账单及通知为准。4.如使用医保或商业保险，乙方应先行向甲方出示相关凭证，并按甲方流程办理结算。超出报销范围的部分，由乙方承担。第六条隐私保护与信息保密甲乙双方及丙方（年满八周岁时）均同意，对在本协议履行过程中知悉的对方及丙方的个人信息、健康隐私等予以严格保密，不得向任何无关第三方泄露，除非法律法规另有规定或获得相关方书面同意。甲方对丙方口腔健康信息的保密义务不因本协议终止而解除。第七条安全与风险管理甲方承诺采取一切合理的措施保障丙方在接受服务过程中的安全，包括但不限于建立完善的医疗安全制度和流程、使用合格的消毒用品、配备必要的急救设备等。乙方应确保丙方在前往甲方机构及接受服务期间的人身安全，并教育丙方遵守相关规定。对于因不可抗力或乙方/丙方自身原因导致的安全事件，甲方不承担责任。第八条协议的变更、解除与终止1.本协议的任何变更，须经三方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.除本协议另有约定外，任何一方单方面解除本协议，应提前[填写天数]日书面通知对方，并承担相应的违约责任（如已发生费用结算等）。3.以下情况导致本协议终止：-协议期满且未续签。-丙方死亡。-甲方经营资质被依法吊销或终止。-乙方书面通知甲方终止服务。-发生不可抗力事件，导致协议无法继续履行。-本协议约定的其他终止条件。第九条法律适用与争议解决本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，三方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条其他条款1.本协议自甲乙丙三方签字或盖章之日起生效。2.本协议一式[填写份数]份，甲方执[填写份数]份，乙方执[填写份数]份，[如需，丙方或留存]份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，由三方另行协商签订补充协议。4.本协议中的“不可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如地震、洪水、战争等。5.任