儿童涂氟服务合同2025年家长协议

儿童涂氟服务合同2025年家长协议甲方（服务提供方）：[填写医疗机构全称]法定代表人/负责人：[填写姓名]地址：[填写医疗机构地址]统一社会信用代码：[填写代码]乙方（服务接受方）：[填写家长姓名]身份证号码：[填写身份证号码]联系地址：[填写家庭住址]联系电话：[填写联系电话]与儿童关系：[填写关系，如母亲、父亲等]服务对象：姓名：[填写儿童姓名]，性别：[填写性别]，年龄：[填写年龄]，身份证号码（如有）：[填写号码]鉴于甲方具有开展儿童口腔保健服务的资质和能力，乙方希望为服务对象接受儿童涂氟服务，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为服务对象提供儿童牙齿涂氟服务，旨在预防龋齿，促进儿童牙齿健康。1.2具体服务内容包括：根据儿童口腔状况，使用合规的含氟药剂（具体类型：[可在此处或备注中说明，如氟化泡沫/凝胶等]），按照标准操作流程进行涂抹，并指导服务对象及家长涂氟后的注意事项。1.3服务地点位于甲方[填写具体科室或诊所名称]。1.4服务时间：甲方提供涂氟服务的具体时间段为[填写服务时间段，如每周二、四下午14:00-17:00]，乙方应提前与甲方预约确定具体服务日期及时间。第二条服务费用与支付2.1本合同项下的儿童涂氟服务费用为人民币[填写具体金额]元（大写：[填写大写金额]）。2.2该费用包含涂氟所使用药剂费、操作服务费等全部项目费用。如涉及其他检查或治疗费用，将另行协商并另行支付。2.3乙方应于服务前[填写具体时间，如当天、提前一天等]向甲方支付全额服务费用。2.4支付方式：[填写支付方式，如现金、银行转账、刷卡等]。2.5甲方为乙方开具合法有效的收款凭证。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：3.1.1保障服务场所的环境卫生、安全，配备必要的消毒设施和防护用品。3.1.2确保参与服务的医务人员具备相应的执业资格和专业能力。3.1.3严格按照国家及行业规范和操作流程为服务对象提供涂氟服务。3.1.4在服务前，向乙方充分告知涂氟服务的目的、益处、操作方法、可能的风险及不良反应（如牙齿暂时敏感、色素沉着风险等）以及相应的预防措施。3.1.5使用符合国家标准的合格含氟制剂。3.1.6告知乙方服务对象在涂氟后应注意的事项，如：30分钟内避免立即进食或饮用过热、过冷、酸性或甜腻食物/饮料；避免吐口水；家长需监督儿童漱口和刷牙。3.1.7对服务对象及乙方提供的个人信息负有保密义务，非经乙方同意或法律规定，不得向第三方泄露。3.1.8配合乙方就服务相关事宜提出的合理询问，并进行必要解释。3.2乙方的权利与义务：3.2.1有权了解服务的全部相关信息，包括服务流程、收费标准、医务人员资质等。3.2.2有权要求甲方提供符合标准的、符合伦理的医疗服务。3.2.3义务如实告知服务对象（儿童）的健康状况，特别是既往病史、药物过敏史、出血倾向、特殊健康状况等，任何隐瞒或虚报导致不良后果的，乙方应承担相应责任。3.2.4义务确保服务对象在服务前处于适宜状态，如避免空腹、安抚好情绪等，并全程陪同、看护好服务对象，确保其安全。3.2.5义务积极配合甲方的操作指示，遵守涂氟后的注意事项。3.2.6义务按时足额支付本合同约定的服务费用及其他应承担的费用。3.2.7对在服务过程中了解的涉及服务对象及家庭隐私的信息负有保密义务。3.2.8如对服务过程中的服务内容、方式等有疑问，有权要求甲方进行解释。第四条安全与风险4.1甲方承诺采取必要的防护措施，保障服务过程中的安全。对于儿童可能出现的轻微不适（如暂时牙齿敏感），甲方将进行解释和安抚。对于罕见的不良反应，甲方将采取相应处理措施。4.2乙方应确保服务对象在服务期间及之后的日常生活中注意安全，避免因自身行为导致的人身伤害。4.3双方确认已充分了解并愿意承担本合同约定服务可能伴随的固有风险。第五条隐私保护5.1甲方同意对在履行本合同过程中获取的乙方及服务对象（儿童）的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、健康状况、口腔健康记录等）予以严格保密。5.2未经乙方书面同意或法律、法规另有规定，甲方不得将上述信息向任何第三方披露或用于本合同约定服务之外的用途。第六条违约责任6.1若甲方未能按约定提供服务，或提供的服务不符合国家标准、规范，给乙方或服务对象造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。6.2若乙方未按约定支付服务费用，甲方有权要求乙方补足费用，并可能按日加收[填写比例或金额]的滞纳金。6.3若因乙方提供虚假信息或违反涂氟后注意事项，导致服务效果不佳或引发其他问题的，乙方应承担相应责任。6.4任何一方违反本合同第五条的保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。第七条争议解决7.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2协商不成的，任何一方均有权向[填写有管辖权的人民法院名称，如甲方所在地或乙方所在地]提起诉讼。第八条合同生效与终止8.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。8.2本合同项下的服务完成后，本合同自动终止。8.3如发生不可抗力事件，导致合同无法继续履行的，本合同自动终止，双方互不承担违约责任，但应尽到通知义务并妥善处理已产生的后果。第九条其他9.1本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。9.2本合同一式