儿童牙科涂氟服务合同协议（2025年预防方案）

儿童牙科涂氟服务合同协议（2025年预防方案）合同本合同由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签订：服务提供方（以下简称“诊所”）：[诊所全称]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[诊所详细地址]，联系电话：[诊所联系电话]。服务接受方（以下简称“家长”或“监护人”）：[儿童监护人姓名]，身份证号码：[监护人身份证号码]，与儿童关系：[亲子关系等]，地址：[监护人详细地址]，联系电话：[监护人联系电话]。鉴于诊所提供专业的儿童牙科预防服务，特别是根据2025年制定的儿童预防口腔健康方案（以下简称“涂氟服务”），家长希望为其子女[儿童姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[儿童出生日期]接受此项服务，双方本着平等自愿、公平合理的原则，依据相关法律法规，达成如下协议，以资共同遵守。第一条服务内容与范围第一条服务项目：诊所为儿童[儿童姓名]提供一次[或多次，根据合同约定]儿童牙科涂氟服务。第二条服务依据：本次涂氟服务将严格遵循《2025年儿童预防口腔健康方案》的相关要求和技术规范。第三条服务细节：（一）主诊医生：本次服务由诊所指派的具有相应资质的牙科医生[医生姓名]（职称：[医生职称]）负责。（二）服务时间：指定服务日期为2025年[具体服务日期]，服务时间段为[具体时间段，例如：上午10:00-10:30]。如需调整，双方应提前协商。（三）服务地点：诊所内指定的牙科诊疗室。（四）服务流程：包括但不限于儿童口腔健康检查、口腔卫生指导、涂氟操作、术后注意事项告知等环节。第二条双方权利与义务第一款诊所的权利与义务第一款第一项有权要求家长或监护人提供儿童真实的身份信息、健康状况（特别是过敏史、既往病史等），并确保信息的真实性。第一款第二项有权根据医疗需要，对儿童进行必要的口腔检查和诊断。第一款第三项有权按照《2025年儿童预防口腔健康方案》及医疗规范，为儿童提供涂氟服务。第一款第四项有权按照约定收取服务费用。第二款诊所的义务第二款第一项必须配备具备执业资格和儿童诊疗经验的牙科医生及护士。第二款第二项必须使用符合国家药品监督管理局批准注册、安全有效的含氟涂料或药物进行涂氟操作。第二款第三项必须在服务前向家长或监护人充分告知涂氟服务的目的、流程、可能的风险、注意事项及替代方案。第二款第四项必须确保诊疗环境整洁、安全、符合卫生标准。第二款第五项必须对服务过程中获取的儿童健康信息严格保密。第二款第六项必须按照约定提供高质量、专业的涂氟服务。第二款第七项必须向家长或监护人说明涂氟后的注意事项，如避免立即漱口、进食等。第三款家长的权利与义务第三款第一项有权了解诊所及主诊医生的资质证明。第三款第二项有权了解涂氟服务的具体内容、收费标准、费用构成。第三款第三项有权在服务前或服务过程中，随时提出疑问并要求获得解释。第三款第四项有权在认为服务存在重大问题时，要求暂停或终止服务。第三款第五项有权要求诊所对服务过程中造成的非自身原因导致的意外损害承担赔偿责任。第四款家长的义务第四款第一项必须保证是儿童的合法监护人，并有权代表儿童签订本合同。第四款第二项必须确保提供的儿童及监护人的信息真实、准确、完整。第四款第三项必须确保儿童在服务前未处于患有急性疾病（如感冒、发烧、腹泻等）或口腔有急性炎症等不适宜接受治疗的状态，如有隐瞒，责任自负。第四款第四项必须如实告知诊所儿童的全部过敏史、既往病史（包括药物过敏、食物过敏、特殊疾病等）以及正在使用的药物情况。第四款第五项必须配合诊所进行口腔检查及治疗前的准备。第四款第六项必须确保儿童在服务过程中的良好行为，必要时监护人应在场协助管理。第四款第七项必须遵守诊所的规章制度及诊疗流程。第四款第八项必须向儿童解释涂氟后的注意事项，并监督儿童遵守，如避免立即漱口、含糖饮料、硬质食物等。第四款第九项必须按时足额支付合同约定的服务费用。第三条费用与支付第一条收费标准：根据诊所公示的“2025年儿童预防口腔健康服务价目表”，本次为儿童[儿童姓名]提供的涂氟服务费用总计为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。费用包含：[列出费用构成项目，例如：检查费、材料费、操作费等]。第二条支付方式：家长应于服务当天（或合同约定的其他时间）以[具体支付方式，例如：现金、银行卡、微信支付、支付宝支付]方式向诊所支付上述全部费用。第三条费用确认：支付完成后，诊所应向家长开具合法有效的收费凭证（如发票或收据）。第四条风险告知与免责第一条风险告知：家长已被告知，尽管涂氟是安全的常规预防措施，但在极少数情况下，可能存在轻微不良反应，如暂时性牙齿敏感、过敏反应（如皮疹、瘙痒等）、操作过程中器械意外损伤等。诊所已说明并演示了相关应急处理方法。第二条免责条款：（一）因儿童自身特殊体质、过敏反应或未遵医嘱（如涂氟后立即进食酸性或硬质食物）导致的不良后果，诊所不承担责任。（二）因家长或监护人未如实告知儿童重要病史、过敏史，或未遵守诊所指示而导致的治疗风险或不良后果，诊所不承担责任。（三）对于非因诊所或其工作人员故意或重大过失造成的、可预见的意外事件，诊所不承担责任。第五条保密条款双方同意对在本合同签订及履行过程中知悉的对方商业秘密（如诊所价格体系、家长个人信息等）及儿童的健康信息承担保密义务，非经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。此保密义务不因合同的终止而解除。第六条争议解决因本合同的订立、履行、变更、解除等发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[诊所所在地/家长所在地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条合同生效与终止第一条生效：本合同自双方签字或盖章之日起生效。第二条终止：本合同在服务完成、费用结清后自然终止。如涉及后续预约服务，则按另行约定执行。第八条其他约定第一条本合同未尽