儿童齿科预防性护理协议2025年

儿童齿科预防性护理协议2025年协议编号：[由诊所填写]甲方（服务提供方）：[诊所全称]法定代表人/负责人：[姓名]统一社会信用代码：[号码]地址：[地址]联系电话：[电话]乙方（服务接受方）：[家长姓名]身份证号码：[号码]与儿童关系：[关系]住址：[地址]联系电话：[电话]丙方（儿童）：姓名：[儿童姓名]性别：[性别]出生日期：[日期]身份证号码（如有）：[号码]甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及相关法律法规的规定，就甲方向丙方提供预防性口腔护理服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与期限1.1甲方同意为丙方提供以下预防性口腔护理服务：(1)口腔常规检查，包括牙齿、牙龈、黏膜等全面检查；(2)牙齿洁治（清洁），采用超声波或手动方法清除牙菌斑、牙结石；(3)窝沟封闭，对指定牙齿的窝沟进行封闭以预防龋齿；(4)涂氟，根据需要为丙方牙齿表面涂布氟化物以增强抗龋能力；(5)口腔健康宣教，向家长及儿童普及口腔卫生知识和预防措施；(6)甲方提供的其他标准预防性护理服务。1.2服务期限：本协议有效期为2025年度，自[起始日期]至[结束日期]。甲方将根据约定或双方另行约定的时间为丙方提供上述服务。第二条服务标准与频率2.1甲方应按照国家及行业相关标准，规范、安全地为丙方提供预防性护理服务，确保使用合格的消毒用品和医疗器械。2.2服务频率：甲方建议丙方每年进行至少一次全面的口腔检查和洁治。根据丙方的口腔健康状况，甲方可能建议进行窝沟封闭或涂氟，具体频率由甲方根据检查结果确定，并告知乙方。乙方应配合甲方的建议进行复诊。第三条服务费用与支付3.1服务费用：丙方接受本协议项下服务的费用按以下标准执行：(1)儿童口腔常规检查：人民币[金额]元/次；(2)儿童超声波/手动牙齿洁治：人民币[金额]元/次；(3)儿童窝沟封闭（每个封闭点）：人民币[金额]元；(4)儿童涂氟：人民币[金额]元/次；(5)口腔健康宣教：免费/人民币[金额]元/次（如单独收费）。以上价格为不含税价格，如需开具发票，费用需加收相应税费。3.2费用支付：丙方应在接受服务前或服务结束后，根据甲方开具的收费凭证，按时足额支付服务费用。支付方式包括现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等。如涉及医保报销，按照国家及地方相关规定执行，多退少补部分由甲方负责与医保部门结算后退还给乙方，或由乙方自行前往医保部门办理。3.3费用调整：如遇国家政策调整、医疗耗材价格显著变动等因素，导致甲方运营成本发生重大变化，经甲方提前三十日书面通知乙方并说明理由后，双方可协商调整服务价格。第四条风险告知与免责4.1甲方已向乙方充分告知，丙方在接受预防性护理服务过程中可能存在的风险，包括但不限于：器械操作可能引起的不适感、极低概率的交叉感染风险、消毒产品或封闭材料可能引起的过敏反应、因儿童紧张、哭闹、不配合导致的操作难度增加或服务中断、服务完成后短期内可能出现的不适等。4.2甲方已尽到告知义务，乙方（家长）应确认已充分理解并愿意承担上述风险。对于以下情况导致的不良后果或损失，甲方不承担责任：(1)丙方有特殊体质或潜在疾病，且乙方未能如实告知甲方，从而引发的不良反应或病情加重；(2)丙方在服务过程中因自身原因（如极度不配合、异常反应等）导致的意外伤害或服务无法按计划完成；(3)乙方未能按照甲方的建议和医嘱，进行日常口腔卫生维护或定期复诊，导致口腔问题未能有效预防或延误治疗；(4)因不可抗力（如自然灾害、重大传染病疫情、政府行为等）导致服务无法提供或延迟提供；(5)第三方责任导致的损害。4.3若在服务过程中发生意外情况或丙方出现明显不适，甲方应立即采取必要的应急处理措施，并及时通知乙方。乙方应积极配合甲方的处理。如需进一步治疗，相关费用和责任按实际情况协商或依法处理。第五条隐私保护5.1甲方承诺对在履行本协议过程中了解到的乙方的个人信息（包括姓名、联系方式、家庭住址等）和丙方的口腔健康信息、病史等隐私数据严格保密，非经乙方同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。5.2甲方将对丙方的口腔检查记录、治疗情况等建立并妥善保管口腔健康档案，确保信息安全。档案信息的查阅和使用将遵循相关法律法规及医疗伦理要求。第六条双方权利与义务6.1甲方的权利与义务：(1)按照协议约定和医疗规范为丙方提供安全、规范的预防性护理服务；(2)保证服务场所的卫生、安全，符合医疗机构的基本要求；(3)配备具备相应资质和经验的医护人员执行服务；(4)为丙方建立并维护口腔健康档案，记录服务情况；(5)根据检查结果，有权利并向乙方提出进一步检查或治疗的建议；(6)按照约定收取服务费用，并出具合法有效的收费凭证；(7)对服务过程中获取的乙丙双方信息承担保密义务。6.2乙方的权利与义务：(1)有权了解甲方的资质、服务项目、收费标准、服务流程及免责条款；(2)有权要求甲方提供符合标准的预防性护理服务；(3)有权要求甲方在服务前告知服务内容、可能存在的风险及注意事项；(4)有权对服务过程中的不合理行为提出异议或投诉；(5)应如实地向甲方告知丙方的健康状况，特别是既往病史、药物过敏史等；(6)应教育并督促丙方养成良好的口腔卫生习惯；(7)应按时足额支付约定的服务费用；(8)应按约定或甲方建议的时间带丙方复诊；(9)应在服务过程中尽量配合医护人员的操作，或采取必要措施协助丙方配合。第七条违约责任7.1若甲方未能按约定提供服务，或提供的服务不符合约定标准，导致乙方权益受损，甲方应承担相应责任，如退还部分或全部未提供服务对应费用，并根据情况承担赔偿损失等责任。7.2若乙方未按时支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期付款利息（如按逾期天数计算每日万分之五）。7.3若因乙方原因（如未如实告知病情、干扰服务秩序等）导致服务效果不佳或产生额外费用及风险，乙方应承担相应责任，甲方有权要求乙方承担额外费用或部分费用。7.4双方任何一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条协议期限与终止9.1本协议有效期为2025年度，自[起始日期]起至[结束日期]止。9.2协议期满后，如需继续服务，双方可另行协商签订新的协议。9.3在协议有效期内，经双方协商一致，可以书面形式提前终止本协议。如因乙方原因终止，乙方应结清所有应付未付款项。如因甲方原因终止，甲方应退还乙方已支付但未享受服务的费用，并可根据情况承担相应责任。9.4乙方应按时带丙方完成协议期内约定的必要服务项目（如年度检查），否则甲方有权视为乙方单方面不续约或终止协议，并保留已收费用。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由双方协商签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力