医院感染管理质量考核评价

医院感染管理质■考核评价标准

普通病房

考评内容分值考评办法评分方法得分

1.科室内有感染管理防控小组，遵守无菌操查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、作。

手口生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现

医院感染和传染病病例及时填卡、报告。

2.感染病人与非感染病人分开，同类感染病查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

人相对集中：特殊感染病人单间隔离，对感染作。

病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日

对物体表面和地面进行消毒。

3.严咯基础操作查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

•不在皮肤出现红肿和渗液的部位进作。

行穿刺操作。

•无菌吸痰一次•管，静脉穿刺操作

一巾一带一针一管一持针器。

•胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间

更换，有标识。

•病人衣服、床单、被套、枕套每周更

换1〜2次，遇有血液、体液污染等情况，

应及时更换。

•病人出院、转科或死亡后，床单位应

进行丝末消毒处理.

•不在病区内清点污染被服。

•病室应定时通风换气，必要时进行空

气消毒。

•每日用清水或清洁剂擦拭各类物体

表面和地面，保持清洁；当有血迹、爽便、

体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。

•各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾

应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗

消毒，保持干燥备用。

4.且用医疗器械和用品消毒灭菌处理查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

•袈化器一人一管一面罩，面罩每次作。

用后立即冲洗，擦干：雾化管路每周消

毒一次。

•氧气湿化瓶内灭菌蒸镭水每日更

换，湿化瓶、管每周消毒一次。

•急救车内喉镜、开口甥、舌钳、呼

吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管插

管导丝灭菌后，单包装存放：

•长期应用呼吸机患者外置管路每周

更换一次，管路消毒规范，湿化耀内灭

菌蒸管水每日更换。

•体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，

75%酒精每周更换2次：感染患者使用的

体温计采用0.05%含疑消毒液消毒，30

分钟后清水冲洗避污。

•血压袖带每周清洁消毒，被血液、体

液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。

•公用听诊器、手电筒、电话每日用75%

酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒

•备皮刀片一次性使用，公用金属备皮

刀架、备皮剪刀用后高压灭菌

•持针器每次用后0.05%含氯消毒液

浸泡，15分钟后清水漂洗后十燥保存

•公用水杯、量杯、量筒、负压吸引

瓶、拖鞋用后分类清洗消毒，

•便器清洗机操作流程正确，公用便

器用后消毒，干燥备用，自备便器每周

集中消毒一次。

5.治疗室、换药室、注射室要求查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

•分区明确，标志清楚；作。

•抽出的药液、开启的无菌溶液须注明

时间，超过2h不得使用；各种溶媒最好

采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使

用..

•硬酒、乙醉应密封、避光保存，每周

更换2次，容器每周灭菌2次。

•灭苗后的无菌敷料储槽开启后24小

时内使用。无菌器械干罐应开启后4小时

内使同。提倡采用小包装无菌敷料和器

械.

•治疗车上物品应排放有序，上层为

清洁区，下层为污染区：进入病室的治

疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

•治疗、处置按一般病人、感染病人的

顺序进行；换药操作应按清洁伤口、感染

伤口、隔离伤口依次进行：特殊感染伤口

应就J也（诊室或病房）严格隔离，不得进

入换药室，处置后进行对场所严格终末消

毒：

•每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。

6.一次性无菌医疗用品使用管理现场检杳，查看记录重复使用的扣1分。

•一次性用品不得重复使用。存放条件不符合要求扣1分。

•存放符合要求。科室管理不到位扣1分。

•使用前应检查小包装有无破损、失发现问题上报不及时扣3分，未上报扣5

效、产品有无不洁净等。发现存在质量问分。

题的产品，应立即停止使用，按规定上报。

7.消毒药、械管理现场查看，统计监测试纸消耗量：未监测不得分，少一次或一项口不符合

•使用口消毒、灭菌剂的有效浓度监测现场测试浓度。要求扣3分。

含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测：使用实际使用浓度不符合要求扣1分，未监

中的戊二联监测每周不少于一次。用于内镜测扣2分/处，监测次数达不到要求扣1-5

消毒或灭菌的戌二醛必须每日或使用前进分，弄虚作假不得分。

行监测.

•紫外线灯日常监测，包括灯管应用时查看监测记录，询问医务人员监测未按要求监测扣1分/次。

间、照射累计时间和使用者签名：方法。

8.医务人员标准预防、职业卫生防护等知•抽查“标准预防”概念1人不能正确回答或不会使用扣1分。

识掌握和落实情况，科室防护用品储备情•抽查医务人员工作中防护措施落实1人防护不到位或防护用品使用不正确扣1

况。情况，正确使用防护用品，如口罩、分

眼罩、手套、隔离衣的正确使用方无防护用品扣2分

法。防护用品不合格扣1分。

•抽查发生经血传播病原体职业暴露

的现场应急处理方法和报告程序。

•现场抽查防护用品储备情况。

9.手卫生•实地核查，非手接触式水龙头开关洗手设施不符合要求每项扣1分。

•手卫生设施、设备齐备：非手触式水（脚踏式、肘式或感应式等）：数量

龙头开关（流动水）、洗手液（或肥合适，安装的位置方便使用；

皂）、干手用品、洗手标识•干手方法正确（提倡使用纸巾二手，

•配备速十手消毒剂。也可使用一用一消毒的小茏卬）：

•配备肥皂（保持干燥？）或皂液（提

倡使用），定期清洁皂液容器，

•配备速干手消毒剂，

•至少核农一个季度洗手液与手消毒

剂的领用情况。

•有洗手标识。

•医务人员手卫生规范执行情况。•现场观察医务人员手卫生的依从一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱

性，时机、方法正确（“六步法”等）。手套接触多位病人扣1分。

•询问手卫生知识掌握情况。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。

•手套使用正确

10.医疗废物管理现场抽行分类不正确每发现一次扣1分。

•分类iE确，不得混放。查看记录无记录或记录不全扣1分。

•应当有医疗废物分类、收集方法的

示意图或者文字说明。

•医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满

3/4时，封口紧实、严密。应当标明医

疗废物的产生科室、产生时间、类别、

备注等。

•感染性废物污染时，应当对被污染

处进行消毒处理或者增加一层包装。

•医疗废物交接布•登记。

医院感染管理质量考核评价标准

普通门诊、急诊科

考评内容分值考评办法评分方法得分

1.科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、作。

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现

医院感染和传染病病例及时填卡、报告。

2.急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发

热门诊）应与普通门诊分开，门成体系。

3.急诊科（室）应设单独出入口、预检分

诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、

观察室等。

布•条件的医院宜设挂号、收费、取药、化

验、X线检查、手术室等。

4.急诊观察室床间距应不小于1.2m。急诊

观察室应按病房要求进行管理。

5.各诊室内应配备非于•触式开关的流动水

洗手设施和/或配备速干手消毒剂。

6.急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每

日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消

毒处理。

7.急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使

用,一用一消毒或灭菌。

8.建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似

传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热

门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施。

医院感染管理质量考核评价标准

感染性疾病科（传染科）

考评内容分值考评办法评分方法得分

1.二级以上的医院应设置感染性疾病科（发1.查阅规章制度等有关资料、实地1.未设感染性疾病科不得分。

热门诊）。查看工作流程。2.无规章制度、人员职责、工作流程和

2.二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独感染性疾病病人就诊流程任一项扣5分。

立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病3.建筑设计布局不符合要求扣5分。

患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察4.不同传染病人做不到分开病室安置扣

室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、5分。

专用卫生间；5.病区、病房内未设置流动水洗手设施

三级综合医院感染性疾病科门诊还应设过和速干手消毒液扣6分。

处置室和抢救室。6.未提供“标准预防”防护用品扣5分。

3.感染性疾病科门诊和病区应设在医院相清洁区包括医务人员的值班室、卫

对独'工的区域，设单独入、出口，病区还应生间、男女更衣室、浴室以及储物间、

有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染配餐间等。

区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲潜在污染区包括医务人员的办公

间。各区之间界线清楚，标识明显。室、治疗室、护上站、患者用后的物

品、医疗器械等的处理室、内走廊等。

污染区包括病室、处置室、污物

间以及患者入院、出院处理室等.

缓冲间两侧的门不应同时开启，以

减少区域之间空气流通。

4.不同种类传染病患者应分室安置。疑似负压病室，病室的气压宜为一30Pa,

患者应单独女置。同种疾病患者可女置F一缓冲间的气压宜为一15Pa。

室，每间病室不应超过4人，病床间距应不病室采用负压通风，上送风、下排

少于1.1m。风：病室内送风口应远离排风口，排

经空气芍播疾病的隔离病区，应设置负压风口应置于病床床头附近，排风口下

病室。缘靠近地面但应高于地面10cmJJ窗

应保持关闭。

负压病室内应设置独立卫生间，配

备室内对讲设备。送风应经过初、中

效过流，排风应经过高效过滤处理，

每h换气6次以上。

5.病室内应有良好的通风设施。各区应安现场查看

装适量的非手触式开关的流动水洗手池。

6.医务人员实行标准预防加额外预防措施，现场杏看和提问

正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范：

病区、病房内应设置速干手消毒液。出病区

时应进行卫生通过。

7.严格限制非医务人员的探视.确需探视现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合

的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口单，严要求扣1分。

格手卫生.

8.建立各项规章制度、人员职责、工作流

程和病人就诊流程。

科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操

作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合

理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

医院感染管理质量考核评价标准

产房及母婴同室病房

考评内容分值考评办法评分方法得分

科空应有感染管理防控小组，遵守无菌操

作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

做好医院感染病例监测和诊断,发现感染病

例，及时填卡、报告。

产房

1.布局合理，严格划分限制区、半限制区9实地考查布局、流程。布局不合理扣6分。

与林限制区，标志明确。限制区内设置正常

分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手

间；半限制区内置待产室、隔离待产室、器

械室、办公室：非限制区内设置更衣室、产

妇接诊区.污物间、卫生间、车辆转换处。

2.分娩室最多设两张产床，每张产床使用9实地考查分娩室。产床设置不符合要求扣8分，未配备动

面积不少于16平方米。室内配备动态空气态空气消毒机扣6分，空内环境一处达不

消毒装置•墙壁、天花板、地面无裂隙，表到要求扣2分。

面光滑，要于清洁和消毒。

3.刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦9实地考查刷手间设施和用品。一处达不到要求扣3分。

手毛巾一•人一用一灭菌，按外科手消毒法操

作。

4.根据标淮预防的原则和疾病的传播途径，9查隔离措施执行情况和诊疗用品配一处达不到要求扣3分。

采取相应的的隔离措施。对患有或疑似传染备情况。

病的产妇.应隔离待产、分娩，按隔离技术

规程护理和助产，所用物品严格按照消毒灭

菌要求单独处埋，房间严格终末消毒。

孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg查看产房或产科病房运行病历一例未检测扣0.3分

等检测

5.对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗4询问1-2名医务人员，查看登记记无登记不得分，登记不实（未按胎盘数

废物处置.录。量登记）扣3分。

6.门诊产科手术问现场查看做不到不得分，一项不符合要求扣1分

分设冲洗室、手术间（一般患者、隔离患

者手术床）、休息（观察）室、处置室。

门诊产科患者术前接受抗-HIV、抗

-HCV、HBsAg等检测。

其他感来防控措施参照手术室规定.

母婴同室病房

1.每张产妇床占地面积5.5〜6.5m2。每名婴

儿应有一张床位，占地面积0.5〜Inf。

2.母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常

母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。

3.产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。

4.哺乳用具、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、

沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一耍一用：其

中能消毒的用品应一用一消毒。隔离婴儿用具

单独使用，双消毒。

5.遇有医院感染暴发、流行时，应严格执行

分组护理的隔离技术。

6.患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人

员，应暂停与婴儿接触。

7.严格探视制度。探视者应若清洁服装，洗

手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁

止探视。

8.母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、

用具应彻底清洁、消毒。

医院感染管理质量考核评价标准

新生儿病室E

考评内容考评办法评分方法得分

1.科室应方感染管理防控小组，遵守无菌操查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、作。

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感及药物、医疗废物处理等规定。发现

医院感染和传染病病例及时填卡、报告。配

合感染管理科开展新生儿医院感染目标性

监测。

2.新生儿病室分医疗区和辅助区，医疗区现场核查布局、流程。布局、流程不合理扣5分。

包括普通病室、隔离病室和治疗室等，各病室间的分隔应采用玻璃隔断；

条件的可设置早产儿病室。辅助区包括清设置必备的辅助工作用房。病床使用

洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡面积：

间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。普通病室23nl7床，每床间距20.8m

监护室（区）26n//床，每床间距2

Im

3.新生儿病室床位而积，无陪护病室每床

净使用面积不少于3平方米，床间距不小

于1米。有陪护病室应当一患一房，净使

用面积不低于12平方米。

4.应当对地面和物体表面进行清洁或消现场核查。无制度扣8分，一处不清洁扣1分。

毒。保持空气清新与流通，每日通风不少有无制订并实施严格的清洁、消毒

于2次，每次15-30分钟。有条件者可使和隔离制度。对高危新生儿有保护性

用空气净化设施、设备。隔离措施；

开展必要的环境卫生学监测

5.个房间内至少设置1套洗手设施、干手

设施或干手物品，洗手设施应当为非手触

式。

6.疑感染的新生儿应及时进行病原学检

测，并采取预防控制措施。对患有感染性

疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取

隔离措施并作标识。

7.人员走入工作区要换（室内）工作服、询问医务人员，核查个人防护设施无防护用品扣2分，防护用晶不完备扣1

工作鞋。应当严格限制非工作人员进入，及用品。分。不清楚隔离防护措施每人次扣1分。

患感染性疾病者严禁入室。

8.人员在诊疔过程中应当实施标准预防、现场查看，询问医务人员。

无菌操作技术和手卫生。诊疗和护理操作

应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患

儿后感染性患儿的原则进行。

9.各类物品、用具使用后应清洁、消毒：1.现场核查，有消毒或灭菌「期。无消毒灭菌日期一件扣2分，

•吸入㈱、面单、氧气管、体温表、2.提问有关人员消毒方法。发现非一人一用一消毒一项扣3分,

吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、不清楚消毒方法1人次扣1分。

粘膜的器械、器具及物品应当一人一用

一消格。

•呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰

瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路

消毒按照有关规定执行。

•蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更

换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿

长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每

周消存一次，用后终末消毒。

•患儿使用后的奶啼用清水清洗干

净，高温或微波消毒；奶的由配奶室统

一回收清洗、岛温或岛东酒甫：盛放奶

瓶的容赛每日必须清洁消毒；保存奶制

品的冰箱要定期清洁与消毒。

・新生儿使用的被服、衣物等应当保

持清洁，每日至少更换一次，污染后及

时更换。患儿出院后床单元要进行终末

消毒。

•保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、

包被的清洁、干燥：洗澡用小毛巾、大

浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一

清洁一消毒或灭菌：眼药水（音）应固

定患儿使用c

10.发现特殊或不明原因感染患儿，实施现场核查。

单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措

施。所用物品优先选择•次性物品，非一

次性物品必须专人专用专消赤，不得交叉

使用。

洗澡间须固定专用隔离洗婴设施。

医院感染管理质量考核评价标准

重症监护室（ICU）

考评内容分值考评办法评分方法得分

1.科室做有感染管理防控小组，遵守无菌操查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、作。

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定（参见

普通病房）。

发现医院感染和传染病病例及时填卡、报

告。

配合医院感染管理科开展ICV医院感染目

标监测。

2.整体布局流程合理。应分为放置病床的现场查看。达不到要求扣3分。

医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区

域和医务人员生活辅助用房区域等相对独

立的区域.

具备良好的通风、采光条件。保持环境

整洁，空气清新。

3.每床使用面积不少于15平方米，床间距现场查看。达不到要求扣1分。

大于1米：每个病房最少配备一个单间病

房，使用面积不少于18平方米，用于收治

隔离病人。

4.感染病人与非感染病人分开安置。1.现场查看病人安置，查隔离措施。病人安置达不到要求扣3分.

对感染为者应当依据其传染途径实施相2.询问3-5名医务人员对多用耐药有一人未掌握隔离措施扣1分。

应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安菌筛检机制和多重耐药菌感染或定植回答不确切扣1分。

置负压病房进行隔离治疗。隔离制度的掌握情况。发生传染病原体、多重耐药菊感染未采

有多重的药菌感染病人的隔离设施与措取隔离措施发现一次扣1分。

施，隔离标识消楚。

有易感人群的保护性隔隅措施。

5.应每床配备一套听诊器、手电筒、皮尺，

终末消毒.

6.配备和正确使用隔离用品,包括手套、现场查看。查看防护用品是否提供防护知识的不掌握扣1分

口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防一人次防护用品的使用不正期。

护面罩等.部门达不到要求扣1分。

工作人员进入ICU要穿专用工作服、洗

手，外出时应更衣，患彳j感染性疾病者暂不

得进入。

7.对病人进行治疗操作时，应戴帽子和口现场查看。发现1人做不到扣1分。

罩，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手

或于消赤,接触业液、体液、分泌物、排泄

物应蛾手套，操作结束立即脱掉手套并洗

手，防止污染公共设施。

8.手卫生：每床配备速干手消毒剂，两床13•实地核查，非手接触式水龙头开关洗手设施不符合要求每项扣1分。

间应有洗手设施。并配备干手纸巾和液体肥（脚踏式、肘式或感应式等）；数量•人次未按规范洗手（或手消毒）或不

皂。合适，安装的位置方便使用；脱手套接触多位病人扣1分.

其余参考普通病房手卫生要求•现场观察医务人员手卫生的依从一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分。

性，时机、方法正确（“六步法”等）。

询问于卫生知识掌握情况。

9.严格限制非医务人员的探访，确需探访现场查看无制度扣3分，人员出入有1人不符合

的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口草，严要求扣1分。

格手卫生。

10.呼吸道感染预防与控制主要措施符合要15现场查看ICU病人。一例不符合要求扣3分。

求。

•人工气道患者尽可能采取床头抬

高30-45度体位，且尽可能采用无创通

气：

•吸痰时严格无菌操作：插管气囊上

方分泌物的吸引。

•重豆使用的呼吸机管道、客化器，

须灭的或高水平消毒，呼吸机管道，每

周更换1-2次，如有明显分泌物污染则

及时更换。

•对危重病人须注意口腔卫生，实施

正确的口腔护理。建议用洗必泰冲洗每

2〜6小时一次。

•每天评价是否可以撤机。

•呼吸机冷瀚水及时消毒后倾倒.

•开展呼吸机相关肺炎的监测、分析

与反馈。

3.留置导尿管者感染预防与控制主要措现场查看病人置管情况及病历医一例不符合要求扣3分。

施符合要求。嘱。

•严格执行无菌技术操作

•正确固定导尿管，引流通畅，无逆

流。并采用连续密闭的尿液引流系统：

•对留置导尿管者，不常规使用抗菌

15

药物膀胱冲洗预防感染；

•集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；

•保持会阴部清洁干燥。

•对留置尿管超过7d的病人，进行中

段尿细菌定量检测。

•出现无法用药物控制的泌尿道感染

应尽早拔除导尿管。

•开展留置导尿相关感染的监测、分

析与反馈。

4.血管相关性感染预防与控制主要措施符10现场查看病人置管情况，询问医生一例置管不符合要求扣3分0

合要求及护士，了解其知识掌握情况。医务人员不能正确回答者每人扣1分：

•严格执行无菌技术操作，大手术铺未开展监测扣2分。

巾；医务人员不能回答者扣0.5分/人；

•成人使用锁骨下静脉部位，每天评现场查看病人置管情况,不符合则扣0.5

估插管必要性分/例：开展监测加1分

•保

持插管部位清洁，有污染时，及时更换

覆贴；

•每

天消毒血管导管插入门皮肤.覆盖纱布

或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换；

•血管导管的三通锁闭要保持清洁，

发现污垢或残留血迹时，及时更换；

•深静脉置管，如无禁忌证尽量使用

锁骨;静脉留置；

•开展导管相关感染的监测、分析与

反馈。

医院感染管理质量考核评价标准

器官移植病房

考评内容分值考评办法评分方法得分

1.科室做有感染管理防控小组，遵守无菌操查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、作。

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

做好医院感染病例监测和诊断,发现感染病

例，及时填卡、报告。

2.病房的设置达到器官移植的病人实行保现场查看。达不到要求扣4分。

护性隔离的要求。

3.手术前与手术后的病人应分别安置于不现场查看。发现混合安置扣3分。

同的病房。

4.有肺部感染、MRSA等耐药细菌感染的现场查看。达不到要求扣3分。

病人，应安排在独立的病房。询问医务人员。

5.主要生命器官移植的病人，手术后早期实地检查。ICU设置达不到要求扣4分。

应安置于达到III级洁净辅助用房标准的发现每床净使用面积不符合要求扣2分。

ICU,每病床净使用面积不少于15m2,能

够满足器官移植专业需要。

6.普通区、隔离区分区合理，移植后病房现场查看。达不到要求扣3分。

的空气质量应定期监测，进入病人的房间应

经过过渡间。器官1移植病房设置高效空气过

滤系统。

7.病人出院后应对病床单元和病房进行清现场查看。一处不符合要求扣1分。

洁、消毒.

8.病区、病房内应设置速干手消毒液：医查手卫消毒液配备情况，看医务人未配备手消毒液扣3分，手消毒液数量

务人员遵砧《手卫生规范》员《手卫生规范》执行情况。不足扣1分，发现一人未执行手卫生制度

扣1分。

9.进入器官移植后病房工作的医务人员必1.看医务人员防护。1.未经培训扣4分。

须预先经过专门医院感染管理知识与技能2.查医务人员医院感染知识培训及2.医务人员未按要求着装1人次扣1分。

的培训，并考核合格：病房内应配备标准预医院感染知识掌握情况。

防用品，医务人员着装规范。

10.有健全的病人教育与探视者管理制度。查看管理制度，抽查探视者对管理探视管理混乱扣3分。

制度的掌握情况。

医院感染管理质量考核评价标准

血液病房

考评内容分值考评办法评分方法得分

1.科室做有感染管理防控小组，遵守无菌操查看科室相关记录，现场查看人员操每项不合格扣1分。

作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、作。

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

做好医院感染病例监测和诊断,发现感染病

例，及时填卡、报告。

2.针对血液系统疾病病人医院感染的特点，查看管理制度和控制措施。第1-5项达不到要求每项扣3分：第6

制定相应的医院感染管理制度并落实。实地检查执行情况。项达不到要求扣5分。

3.血液病房工作人员掌握预防血液系统疾

病医院感染的知识与技能。

4.制定并实施中性粒细胞减少和缺乏病人

的接触隔嘀措施。对中性粒细胞缺乏（少于

lOO/mnf）病人须采取保护性隔离措施。

5.进行骨髓移植的血液病房必须按要求为

正压病房.并制定和实施具体的标准。

医院感染管理质量考核评价标准

口腔科

考评内容分值考评办法评分方法得分

严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消40

毒技术操作规范》，并达到以卜.要求：

1.有针对口腔科特点的医院感染预防与控查阅管理制度及相关资料。无管理制度不得分。

制制度。

2.布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器实地察看布局、分区、口腔诊疗器布局不合理、无单独清洗消帚间扣10分，

械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消械消毒工作程序，包括清洗、器械维器械清洗消毒设备任缺一项扣10分，

毒室。护与保养、消毒或者灭菌、贮存等及

控制口腔拍片过程中交叉感染的措

施。

3.环境清洁消毒。手卫生设施符合要求。现场查看诊室无流动水洗手设施和手消毒剂一处

扣5分。

4.医务人员掌握感染预防控制知识，落实现场查看个人防护不到位，每发现一例扣2分。

手卫生和相应的自身防护措施。是否配备和正确使用口罩、眼罩和

防护用品的种类和数域符合要求。手套；

5.口腔诊疗器械消毒符合清洗、器械维护配备器械清洗消毒设备，包括专用口腔诊疗器械清洗、消毒或灭菌规定-

与保养、消避或灭菌、贮存等工作程序：诊的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸处不符合要求扣10分。

疗器械清洗及时，消毒或灭菌达到相关规范汽灭菌器或干热灭菌。需要灭菌的器械没1T灭菌，扣0.5分；

的要求。消毒或者灭菌及其效果的监测符合有关器械没有用多的和超声清洗,扣0.5

要求并有记录。分。

凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、

穿破口腔软组织或骨组织的器械（手

机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、

挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、

根管舞械等）、敷料等必须达到灭菌。

凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔

诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镣

子等口腔检查器械，各类用于辅助治

疗的物理测量仪器、混汞机、印模托

盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

凡接触病人体液、血液的修第、正

畸模型等物品，送技工室操作前必须

使用中效消毒方法进行消毒。

牙科综合治疗台及其配套设施应每

日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、

消毒。

手术室医院感染管理质量考核评价标准

（及SSI防控）

考评内容分值考评办法评分方法得分

普通手•术室

1.科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操

作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、

手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理

应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

2.建立规章制度、工作流程、操作规范。现场核付资料。一处不符合规定或无操作性或不落实扣