临床糖尿病患者的营养评估及研究进展

DIABETES糖尿病患者营养评估及研究进展营养评估的概述营养评估的常见工具糖尿病患者营养评估的研究进展N

T

E

N

T目

录营养评估概述DABETES全球共有4

.63亿人患有糖尿病平均每11个成人中就有1个糖尿病患者我国成人糖尿病患病率已达11.2%

营养评估概述住院糖尿病患者33.1%18

.5%社区糖尿病患者48

.2%5.9%营养不良风险营养不良

营养不良风险

营养不良8◆在糖尿病管理中，患者也需要饮食控制，以达到血糖目标◆糖尿病患者中超重或肥胖发生率较高，临床医师常常会对患者进行减重管理◆糖尿病饮食指导效果不佳，患者常常会对饮食宣教理解不当或者操作不当导致糖尿病患者易出现营养问题营养评估概述营

养

问题是糖尿病管理中的一个重要内容01消化能力减退DM患者易发送胃肠植物神经功能紊乱，可引起胃肠道功能紊乱，如厌食症、胃轻瘫、

胃排空延迟，影响食欲，使肠道吸收蛋白质减少0203饮食控制不佳过分强调低蛋白饮食及不正确的饮食观也是DN患者发生营养不良的一个重要原因蛋白丢失增加DM患者合并肾脏疾病时常出现蛋白尿，大量蛋白尿导致蛋白质丢失过多，较非DM患者

蛋白质丢失严重；如合并代谢性酸中毒可促使蛋白质分解增加，导致蛋白减少04胰岛素生物学作用异常DM患者存在胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，可致肌肉蛋白合成障碍，加重营养不良05微炎症状态微炎症状态：指没有全身或局部临床感染征象，但存在低水平、持续的炎症状态，可导致蛋白质一

能量消耗和营养不良。炎症因子IL一6和TNF可刺激肌肉蛋白质分解，亚临床炎症可能是导致肌肉萎

缩的重要原因

糖尿病患者发生营养不良的机制营养不良是引起伤口难以愈合的重要因素之一

，可能引起细菌增殖，使营

养物质转化和生长因子合成受到不同程度的影响，从而导致患者的创面长

期难以愈合对患者生活质量和预后均会造成一定的不利影响糖尿病患者合并营养不良对患者免疫和代谢功能造成严重影响，导致糖尿病肾病、糖尿病足和糖尿病神经病变等并发症的发生和加重合并营养不良会损害患者的防御机制，降低机体对感染的抵抗力，引起

感染和糖代谢紊乱等一系列不良临床结局

营养不良的危害糖尿病患者的营养不良直接影响临床治疗和康复损害免疫和代谢功能影响愈合引起感染Model

1

Model

2VariableHRC95%CI)PH

R

(

9

5

怪

C1

)PDn1TotalMaleFemaleMED1.23(1.13-1.36)1,37(1.18-1.60)

1.170.98-1.39)0,001

co.0010.0781.14(0.90-1.31)1.220(9.974-1.529)0.966(0.725-1,289)0.073

0.0540.818TotalMaleFemaleHE1.20200.83(0.71=0.91)

0.88(0.77-1.01)0.85(0.73-0,99)0.0010.0?0.035*0.s7(0.7+-1.02)0.986c0.835-1,166)0,785(0.633-0.972)0.0840.873

0.027*Total0.98(0.97-0.99)<0.0010.98(0.97-1.00)0.030MaleFemaleDAS10.86(0.76-0.97)0.81(0.68-0.97)o.015*0.021*1.00(0.864-1.167)0.825(0.683-0.997)0.9560,046TotalMaleFemale0.94(0.85-1.04)0.2470.93(0.83-1.05)0.2600.93(0.81-1.07)0.3150.979(0.827-1.159)0.8050.97(0.81-1.16)0.7720.926(0.756-1.13450.460Mode11adjusted

for

ag6,8.and

race.Croup2*s

adjuted

for80,*,re,B311.Pn.eduetion

level,daily

smoking,drinking

status,marital

status,norey.bypertension

dagnosss,hyperlipidemia,

and

diabetes

duration“P<0.0.Dnr

:dietary

inflammation

index;PIR:ousebold

ineome-to-povery

rati-oi

Dn:dietary

inflammatury

inde*:MED:mediterranean

det

seore

EK-2020:healthy

eating

index-2020DASI:dietary

pprache

o

prevne

bypenensfon

indek.●对于糖尿病患者，高饮食质量与较低的死亡风险有关●而这种相关在女性患者中表现得更为显著

营养不良的危害有研究显示：糖尿病患者营养状况与患者死亡率相关如何对糖尿病患者进行营养管理?如何对糖尿病患者进行营养管理?美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyofParenteraland

Enteral

Nutrition,ASPEN)指南指出，规范化的营养支持治疗应包含筛查、评定和干预3个步骤营养筛查

Step

1

2步走

Step

2

营养不良评定营养评估的常见工具DABETES·

营

养

风险

(nutritionalrisk):

指现有或潜在与营养有关的导致患者出现不良临床结局(如感染相关并发症发生率增高、住院时间延长、住院费用增加等)的风险营养风险筛查(nutritional

risk

screening)

营养评定(nutrition

assessment)●营养风险筛查是指使用快速量表在人群中识

别存在营养风险的患者●筛查的目的是减少营养不良发生及其相关的不良预后●营养风险增加意味着潜在或存在营养不良，

也意味着罹患营养不足相关并发症或其他不

良结局的风险大，而这些风险可以通过及时和恰当的营养干预加以预防●营养评定是指临床专业人员通过临床病史、营养摄入史、营养代谢情况、机体各类功能等进行的全面评定●为确定营养治疗适应证、制定营养治疗计划，以及预测可能出现的不良反应等

提供依据

营养风险◆存在营养风险的患者应进行营养评定并给予个体化营养治疗，尚无营养风险的患者间隔一段时间后亦需再次

筛查◆应用经过多重临床有效性验证的营养风险筛查工具对危重症病人进行初步筛查◆在筛查为阳性病人的基础上利用可支配的基础设施和医疗资源选择适当评定工具营养风险筛查Nutrition

RiskScreening2002,NRS2002营养不良通用筛查工具Malnutriton

UniversalScreeningTool,MUST微型营养评估简表MiniNutritionAssessment-ShortFom,MNA-SF主观全面评定SubjectiveGlobalAssessment,SGA改良定量的主观整体营养评估面od

酒

sdqwanhatve

sub

jeotive

gbobal

aEEmont,Ma19A危重症营养风险评分Nutrition

Risk

in

Criticaly

li

Score,NUTRIC全球领导人发起的营养不良

GkobalLeadershiplnitiativeonMalnutrition,GLM

营养筛查营养不良评定工具营养筛查工具◆

营

养

风

险

筛

查(NutritionRiskScreening2002,NRS2002)√NRS2002是2002年丹麦学者Kondrup

为核心的专家组基于10项前瞻性临床研究和128项回顾性临床研究开发的一种用于成人住院病人的营养风险筛查工具√能够筛查现存或潜在的与营养相关因素导致病人出现不利临床结局的风险第1步：初筛

第2步：终筛√NRS2002具有循证医学基础，有较高的信度和效度，使用简单、快速，病人乐于接受，医务人员易于掌握■包含营养状况受损(0~3分)、疾病严重

程度(0~3分)以及年龄(0~1分)3个

部分的评分。■总分为0~7分，≥3分表示病人存在营养风险，需进一步制定营养支持计划口

涉

及体质指数(BMI)、体重下降、食物摄入下降、疾病严重与否4个判断性问题口若符合以上任一问题则进入第2步筛查

营养风险筛查■MUST能反映病人从过去(体重减轻)到现在(目前的BMI)和未来(疾病

的影响)整个过程的营养风险■

MUST因其使用简单、耗时短，广泛应用于医院、社区和其他医疗机构

的成人病人■临床工作人员经过简单、规范化的培训就能熟练掌握筛查方法口

MUST包括3个部分：BMI(0~2

分)、无意识体重下降(0~2分)、疾病所致摄入减少(2分)口总分≥2分为高营养风险状态，需要行营养干预◆

营

养

不

良

通

用

筛

查

工

具(MalnutritionUniversalScreeningTool,MUST)√MUST

是由英国肠外肠内营养学会多学科营养不良咨询组Elia等为核心的研究团队于2003年开发的营养风险筛查工具

营养不良通用筛查工具评分方法

工具优点MNA-SF

包含6个方面的内容■

BMI、过去3个月内体重下降、急性疾病或应激反应、神经心理压力、活动能力和饮食改变■总分14分，得分≤11分则提示病人有营养不良的风险，应行进一步的全面营

养评估口考虑到老年人的特殊性，在测量体重和身高时更有难度，BMI

无法准确获取，国际MNA小组的Kaiser等在旧版MNA-SF的基础上增加了1个可选条目(即

小腿围),无法获取病人BMI

时就以小腿围来代替◆微型营养评估简表

(Mini

Nutrition

Assessment-Short

Form,MNA-SF)√

是2001年美国学者Rubenstein

等在Vellas为主的研究团队开发的微型营养评估(MiniNutrition

Assessment,MNA)基础上的简化√更易于使用，花费时间更短，主要用于老年住院病人的营养风险筛查

微型营养评估简表◆主

观

全

面

评

定(Subjective

Global

Assessment,SGA)·SGA

是由加拿大学者

Detsky等于1984年提出·

不依赖于实验室指标，通过收集病人常规病史和体格检查的结果对外科住院病人(如胃肠道大手术)进行营养风险的评估

和分级·SGA主要包含病史和体格检查两个部分。病史包括体重下降、饮食改变、胃肠道症状、活动能力以及疾病相关代谢需求5

个方面；体格检查包括肱三头肌皮褶厚度、肌肉萎缩、体液平衡(

脚踝或骶尾部水肿、腹水)3个方面·

将每个条目分为A、B

、C3个等级，若有5个以上条目评为C级即为重度营养不良。·

SGA

的信效度较好，研究者间一致性信度为81%,其敏感性和特异性分别为0.82和0.72改良定量的主观整体营养评估(Modified

Quantitative

SGA)√因SGA主观性较强，评估较粗略，无定量结果，遂研发出改良版√MQSGA主要包括体重改变、饮食改变、胃肠道症状、生理功能改变、合并症、皮下脂肪和肌肉消耗7

个方面，总分

介于7~35分之间√优点是无创、无需血标本，方法简单、可定量

主观全面评定◆

危

重

症

营

养

风

险

评

分

(NutnitionRiskinCriticallyⅢI

Score,NUTRIC)●NUTRIC是2011年Heyland等基于598例年满18岁且入住ICU

超过24h的危重症病人开发的营养风险预测工具，●NUTRIC

包含6个方面的内容：年龄(0~2分)、APACHEII

评分(0~3分)、序贯器官衰竭评分(seq

uential

organfailure

assessment,SOFA)(0~2分)

、合并症数量(0~1分)、入ICU

前住院时间(0~1分)以及白介素6水平(0~1分

)●总分10分，得分≥6分即存在高营养风险，评分越高，营养风险越大，对营养干预的需求也越大●鉴于白介素6不是医院常规检查项目，该团队删除了白介素6及其相应的分值，总分≥5分即为高营养风险，并将修订后的评分表命名为改良NUTRIC

评分(Modified

NU

TRIC

Score,mNUTRIC)●研究结果显示，在无白介素6的情况下mNUTRIC

仍具有较高的效度和信度

危重症营养风险评分第1步

第2步①入院48h内

①第2步，在阳性病人中进一步行营养不良评定和严重程度分级②GLIM包含3项表现型指标：非自主性体重下降、低BMI、肌肉质量减少步的营养筛查③筛出营养风险或营养不良风险阳性病人

全球领导人发起的营养不良◆

全

球

领

导

人

发

起

的

营

养

不

良(GlobalLeadershiplnitativeonManutition,GLIM)●GLIM

是由美国、欧洲、亚洲和拉丁美洲四大肠外肠内营养学会共同制定的营养不良评定(诊断)标准，于2018发表在

JoumalofParenteraland

Enteral

Nutnition

和Clinical

Nutrition上●旨在统一成人住院病人营养不良的评定(诊断)标准，达成全球共识②应用经过多重临床有效性验证的营养风险筛查工具(如NRS

2002)在病人实施初③2项病因型指标：食物摄入减少或营养素吸收利用障碍、疾病负担/炎症研究结果显示①MIS

与CRP

存在明显相关②MQSGA与CRP

无明显相关③提示存在潜在炎症风险或较高水平的炎症反应的糖尿病患者，如果用

MIS法评估，可明显提高营养不良的发现率，从而改善预后糖尿病患者日常评估：MQSGA

炎症水平较高的糖尿病患者可选：MIS近年，由于炎症与营养的关系非常密切，有学者提出在营养评估中加入炎症指标，即营养不良-炎症评分(malnutritioninflammationscore,MIS)不同营养评估方法在糖尿病患者中的效果营养不良-炎症评分MIS改良定量的主观整体营养评估

MQSGAVS·

中臂围：测量方法为上臂自然下垂，取上臂中点，皮卷尺测量该处周径3次，取平均值·TSF:测量方法为在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约2cm

处，以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起，再测量拇指

下皮褶厚度，同一部位连测3次，取平均值·BMI=体重(kg)/

身高(m2)·

中臂肌围(cm)=中臂围-3.14×TSF(cm)

其他营养不良评定方法一、人体测量学评估中臂肌围体重指数(BMI)肱三头肌皮褶

厚度(TSF)中臂围二、生物电阻抗分析评估生物电阻抗分析(BEI)·

通过测量机体微小电流变化来分析身体成分，具有无创，简便，结果较精确等优点·

可较准确的观察腹透患者的瘦体重、脂肪含量及机体的总水量以及水分布情况，监测细胞内、外液的变化，能较敏感地反

映患者营养状况的变化。身体成分分析是营养评估的重要组成部分，与患者残余肾功能、预后等密切相关·

常用的指标包括骨骼肌、水肿指数、身体细胞量及ECW/BCM

等·

骨骼肌反映全身蛋白质储存情况，水肿指数反映全身水负荷状态·

体脂百分比是体内脂肪含量占体重的比率·

ECW/BCM两者比值则直接反映了细胞内外质量的比值，是营养不良的敏感指标其他营养不良评定方法Protein

MassICW

Intracellular

WaterECW

Extracellular

WaterBone

MassEssential

FatStorage

FatBodyCellMassTotai

Body

Water

Tew=CW+ECWECMExtracelular

MasFMFat

Mas

FFMLean

MassBodyWeightaFatMass+LeanMas·

包括胱抑素c、肌酐、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、铁蛋白、血清铁、高敏CRO

和IL-1、IL-6和

TNF-d等·

比较不同营养状况患者血胱抑素C

水平的差异，可以为糖尿病患者早期营养不良和肾损伤提供辅助判断指标，有利于糖尿病患者尽早开展营养干预或营养支持，提高病人的生存质量四、双能x

线·

能评估糖尿病患者肌肉萎缩多伴脂肪组织增加，浮肿·

对

于BMI降低并不明显的患者，进行准确的主观整体评估较困难，其潜在的营

养状况恶化易被忽视·

因双能x线(DExA)能准确测定人体肌肉组织量(LBM)、

脂肪质量(FM)

变化，故

能敏感地发现肌肉萎缩和蛋白、能量营养不良其他营养不良评定方法三、血生化及炎症指标评估实验室生化检查及炎症指标重点指标与糖尿病的关系上臂肌围、三头肌皮褶厚度、BMI糖尿病发生过程中机体代谢功能紊乱，肌肉中的肌糖原和脂质分子大量降解，可能是导致患者上臂肌围、三头肌皮褶厚度、BMI下降并引发严重营养不良的重要因素血红蛋白血红蛋白可反映体内铁代谢和蛋白质状况，血红蛋白水平的下降说明糖尿病患者的营养状况有可能影响到患者的造血功能白蛋白·

能促进微量元素吸收，铁和碘等微量元素是血红蛋白和甲状腺素等分子的活性辅助成分，白蛋白水平下降会引起血红蛋白和甲状腺素等的活性下降，导致血液循环系统以及激素分泌紊乱，进而导致和加重营养不良·可反映体内铁代谢和蛋白质状况，血红蛋白水平的下降说明糖尿病患者的营养状况有可能影响到患者的造血功能糖化血红蛋白糖化血红蛋白异常升高会导致机体糖代谢和氨基酸代谢紊乱，患者供能和蛋白质合成减少，导致营养不良与糖尿病患者营养较密切相关的因素DABETES糖尿病营养评估的研究进展糖尿病患者握力与营养的相关性·握力是评估上肢力量的主要指标之一，是一种

简单易行的营养评估方法，最早用于术后病人

营养评估·

目前已有研究将握力应用于糖尿病病人的营养

评估中●握力与身